經皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥效果分析

陳利軍

河南柘城縣人民醫院疼痛科 柘城 476200

由于腰椎管狹窄癥(LSS)大多為退行性椎管狹窄，故多見于中老年人群。患者在多年腰痛之后，出現一側或雙側下肢痛，久站或長時間行走后加劇，可伴有麻木和乏力，嚴重影響患者的工作和日常生活[1]。癥狀輕者可給予非手術治療，若癥狀嚴重或MRI檢查提示椎管狹窄嚴重者應實施手術治療[2]。2016-01—2017-10間，我院采用經皮椎間孔鏡手術治療32 例LSS患者，現對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者術前均經CT和MRI檢查確診。脊柱側凸彎曲≥20°，病變椎間隙： L3～48例、L4～511例、L5～S113例。均經非手術治療無效。排除重要器官功能異常、肢體殘疾、腰椎明顯旋轉滑脫、腰椎手術史、凝血功能障礙、免疫功能紊亂及治療依從性差的患者。患者及其家屬簽署知情同意書。男17例，女15例；年齡41～75歲，平均59.59歲。病程8～72個月，平均30.61個月。

1.2手術方法取俯臥腹部懸空體位，根據術前CT和MRI檢查確定的病變椎間隙，C型臂X線機透視下予以標記。穿刺點在正位透視下位于椎弓根中心點連線，側位則在相鄰椎體后緣連線上。常規消毒、鋪巾，1%的利多卡因局部麻醉。正位透視朝向上關節突尖應用16 G穿刺針穿刺，側位透視穿刺至下位椎的上關節突前下緣。1%利多卡因 3 mL于關節突周圍浸潤。擴大椎間孔，放置工作通道和經皮椎間孔鏡。以生理鹽水(3 000 mL含慶大霉素24萬u)作為沖洗液。摘除突(脫)出變性髓核組織，射頻消融殘余致壓物、纖維環撕裂口的皺縮，行神經根管成形術。仔細檢查確認雙側神經根和硬膜囊松弛、無出血后，在手術通道內注入1 mL復方倍他米松，放置引流管，逐層關閉切口。術后常規應用抗生素預防感染。1個月內佩戴腰圍，避免彎腰、半臥位及劇烈運動等。

1.3觀察指標及效果評價(1)術后并發癥。(2)術后隨訪12個月，比較患者手術前后的VAS疼痛評分(分值0～10分，評分越高表明疼痛越嚴重)。使用Oswestry功能障礙指數問卷表比較患者手術前后ODI腰椎功能評分(分值0～50分，評分越高表明患者腰椎功能障礙越嚴重)。

2 結果

本組未發生神經根損傷、硬膜撕裂、椎間隙及椎管內感染和椎旁血腫形成等并發癥。隨訪期間僅發生下肢深靜脈血栓形成1例(3.13%)，經對癥處理后好轉。術前患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)為(6.49±1.08)分，腰椎功能障礙指數評分(ODI)為(34.85±4.61)分；末次隨訪VAS評分為(2.27±0.51)分，ODI指數評分為(5.68±0.98)分。均較術前明顯改善，差異有統計學意義(t值分別為19.981、35.012，P值均為0.000)。

3 討論

LSS是指腰椎管某些因素發生骨性和纖維性結構的異常，造成一處或多處管腔狹窄，壓迫硬脊膜和神經根而產生一系列癥狀和體征的綜合征。患者多有不同程度關節突增生和黃韌帶肥厚[3]，是臨床常見的腰腿痛原因之一。LSS發病原因極為復雜，如先天發育不良、椎管退行性病變、外傷引起的脊柱骨折或脫位等，其中以退變性LSS最為常見，故多見于中老年人群。隨著近年來我國老齡化社會進程的加快，其發病率也呈現上升趨勢。老年人多存在骨密度下降、骨韌性減低、骨脆性上升等，故手術是目前臨床治療LSS的主要手段。

傳統開放手術創傷較大，患者術后恢復較慢，容易引起神經和血管損傷等并發癥；且老年患者多合并有高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病，進一步增大了手術風險，給患者帶來極大的心理負擔[4]。

隨著微創外科手術的普及發展，臨床醫師期望在達到相同甚至更好手術效果的同時盡量減少手術帶給患者的二次創傷。經皮椎間孔鏡是一種新型的內鏡微創治療方案，其在局麻下通過皮膚微小切口，應用脊柱微創手術器械及椎間孔鏡成像和圖像處理系統，在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，可精準完成增生骨質的徹底清除、椎管狹窄的糾正和破損纖維環的修補等操作，從而最大程度保持纖維環的完整性和脊柱的穩定性[5]。不但麻醉風險低，而且對椎管內及其周圍組織的破壞性小，近、遠期效果均較為理想。

我院近年來對32 例LSS患者實施經皮椎間孔鏡手術治療，均未發生神經根損傷、硬膜撕裂、椎間隙及椎管內感染和椎旁血腫形成等近期并發癥。術后隨訪12個月，末次隨訪，患者的平均VAS評分和ODI指數評分均顯著優于術前。與張惠城等[6]的研究結果一致，充分顯示了經皮椎間孔鏡手術治療LSS的優越性。此外，臨床應注意：(1)術前須在C型臂X線機透視下確定穿刺點及穿刺角度。(2)術中確定手術成功的標志是神經根周圍有一定空間，牽拉神經時可自由滑動,其搏動和血運恢復良好。(3)術后規范進行抗骨質疏松等治療，1個月內需佩戴腰圍。(4)進行腰背及四肢肌肉鍛煉時，避免過度彎腰及劇烈運動。