急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術40例臨床分析

王海江

河南孟州市中醫院急診科 孟州 454750

急性壞疽性膽囊炎是膽囊炎急性炎癥發展的嚴重階段，也是外科急腹癥中較為嚴重的一種膽囊病變，占急性膽囊炎的10%～15%，多見于老年患者[1]。傳統開腹膽囊切除術(OC)治療效果確切，但存在手術切口大、術后并發癥多、恢復慢等不足。因老年急性壞疽性膽囊炎患者常合并高血壓等基礎病變，加之其臟器功能的衰退和手術耐受程度的降低，故腹腔鏡膽囊切除術(LC)開展初期的較長一段時間內老年急性壞疽性膽囊炎被列為LC的禁忌證[2]。隨著我國腔鏡器械和技術不斷的完善、提高和成熟，近年來LC已廣泛用于急性壞疽性膽囊炎的治療。2016-01—2018-04間，我們對42例急性壞疽性膽囊炎患者均予以LC治療，效果肯定，現報告如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料42 例患者術前經實驗室及超聲、CT 或 X 線等檢查均符合急性壞疽性膽囊炎的診斷標準。排除：出現膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等并發癥。(2)合并其他嚴重心腦血管疾病及肝腎功能不全等患者。其中男20 例，女22例；年齡 49～72歲，平均58.20歲。病程2～7 d，平均2.90 d。結石性膽囊炎 37例，非結石性 5例。合并高血壓4例，糖尿病3例，慢性支氣管炎、肺氣腫各2例。

1.2手術方法術前完善各項常規檢查、專科檢查和準備工作。選擇氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低向左傾斜位。建立氣腹，壓力維持 在 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常規采用三孔或四孔法行LC。探查腹腔，觀察膽囊與周圍組織的粘連情況及炎癥程度。分離粘連時操作輕柔，切勿造成副損傷。視膽囊張力大小決定是否行膽囊穿刺減壓。暴露膽囊三角,用電凝鉤、吸引器及分離鉗進行鈍性分離，將膽囊管與膽囊動脈分離出，直視下予以夾閉、切斷。順逆結合、鈍銳結合法分離膽囊，膽囊床徹底電凝止血，沖洗創面，留置引流管，縫合手術切口。術中如需中轉開腹，應選取右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口，順逆結合法切除膽囊[3]。

2 結果

40例患者均順利完成LC。2例因膽囊三角粘連嚴重、膽囊暴露不佳而中轉開腹。手術時間為(87.32±23.26)min，術中出血量為(118.40±21.40)mL，術后引流管拔出時間為(2.40±1.09) d。術后出現切口感染2例,肺部感染1例,皮下氣腫1例，均經對癥處理后痊愈。并發癥發生率為9.52%(4例)。未發生肝膽管損傷、膽漏等其他并發癥及死亡病例。術后住院時間為(5.22±1.04)d。術后隨訪6～8個月，患者恢復良好。

3 討論

與OC相比，LC具有創傷小、術中出血量少、術后疼痛程度輕，有利于患者術后盡早展開恢復活動等優點。但急性壞疽性膽囊炎患者年齡偏大，常合并高血壓等基礎病變,增加LC治療風險，故圍術期應重視[2-4]。(1)及時完善術前各項準備:術前完善各項檢查并全面評估患者臟器功能及對麻醉和手術的耐受性，制定合理的手術方案，同時做好中轉開腹手術的準備。對合并高血壓、糖尿病、呼吸系統疾病的患者通過治療應將其血壓、血糖及呼吸功能控制在合理水平及穩定狀態。(2)規范進行手術操作：術中對“三管一壺”解剖關系準確把握是手術成功的基礎。術者應不斷提高業務理論水平和操作等技能，具備熟練的LC及OC操作經驗，熟知肝外膽道系統的解剖結構。使用吸引器在膽囊三角區將滲出物吸凈，始終保持手術視野清晰開闊，為手術操作提供良好條件。同時應具備鏡下對長期炎癥影響下膽囊三角解剖結構變異情況的識別能力。對于膽囊三角嚴重粘連或水腫而無法分離的患者，如強行實施LC則增加膽囊管暴露的困難性及加大膽總管損傷風險等，應及時中轉為開腹手術，以保證患者的安全。(3)加強術后管理：加強引流管道的管理及腹部體征變化的觀察。注意是否出現膽漏及活動性出血等并發癥。在病情許可下可進行早期床上活動，減少或避免高碳酸血癥及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。(4)嚴格掌握手術指征：急性壞疽性膽囊炎患者因為局部解剖結構紊亂，加之全身情況不佳，故麻醉和手術風險較大。文獻報道[5]，對老年急性壞疽性膽囊炎患者，也可先行膽囊穿刺引流術，待局部情況和全身情況改善后，擇期行LC，更加安全。