腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性腹膜后腫瘤的療效分析

何韻 張豫峰

鄭州大學第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 鄭州 450052

原發(fā)性腹膜后腫瘤(PRT)是指除外腹膜后臟器(如腎、腎上腺、胰腺等)來源的腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤而原發(fā)于腹膜后脂肪、淋巴、肌肉、神經(jīng)及殘留胚胎組織的腫瘤。手術(shù)完整切除是PRT的主要治療方法[1]。近年來由于腹腔鏡手術(shù)的推廣，其在PRT的手術(shù)中應用也越來越廣泛。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010-01-2018-12間收治的24例PRT患者作為研究對象。男6例，女18例；年齡18～69歲，平均42.4歲。14例無明顯臨床癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤。腹痛7例，其中3例伴隨腹脹，1例伴隨發(fā)熱。腰部疼痛2例，髂股部疼痛1例。18例行彩超及增強CT檢查，3例僅行增強CT檢查，3例僅行彩超檢查。腫瘤最大直徑：CT 39.0～195.0 mm，平均88.1 mm。彩超31.0～194.0 mm，平均102.7 mm。腫瘤位置：右中上腹9例，右中下腹1例，左中上腹8例，左中下腹5例，中上腹1例。術(shù)后病理類型均為良性：神經(jīng)鞘瘤5例，淋巴管瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，良性囊腫3例，脂肪瘤2例，副神經(jīng)節(jié)瘤2例，脈管瘤1例，平滑肌瘤1例，侵襲性纖維腺瘤1例，孤立性纖維腫瘤1例，黏液性上皮性腫瘤1例，脂肪平滑肌瘤1例。其中實性腫瘤17例，囊性腫瘤7例。

1.2方法術(shù)前禁食12 h，禁水8 h，常規(guī)腸道準備，充足備血。患者取平臥位。臍緣穿刺建立人工氣腹，腹壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。根據(jù)腫瘤位置穿刺置入其余4～5枚Trocar和器械。探查腹腔，了解腫瘤有無轉(zhuǎn)移或腹腔播散，然后根據(jù)腫瘤位置適當調(diào)節(jié)體位。推開網(wǎng)膜、腸管，觀察腫瘤與周圍臟器、重要血管等的關系。分離腫瘤周圍粘連，完整暴露瘤體。實性腫瘤應將腫瘤連同其包膜完整切除。若有血管蒂，則可先離斷血管蒂，再游離瘤體。如為囊性腫瘤，瘤體過大時可抽吸囊液以達減壓目的，再將腫瘤完整切除。標本取出時若瘤體過大可先行剪碎再取出，最后徹底沖洗術(shù)區(qū)并止血，留置1～2根腹腔引流管。7例患者因腫瘤體積較大且與重要血管、臟器關系緊密難以分離，根據(jù)腫瘤位置取左(右)腹直肌切口入腹手術(shù)，方法同腹腔鏡手術(shù)。

2 結(jié)果

24例患者中，17例完成腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間為(145.0±72.0)min，術(shù)中出血量為(118.2±155.0)mL，術(shù)后胃腸功能恢復時間為(3.1±0.4)d，術(shù)后住院時間為(7.5±2.1)d。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。7例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時間為(178.0±83.9)min，術(shù)中出血量為(414.3±729.0)ml，術(shù)后胃腸功能恢復時間為(3.0±0.6)d，術(shù)后住院時間為(11.0±1.9)d。1例因術(shù)中出血過多轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療。全部患者均順利出院。

3 討論

與開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有出血量少、術(shù)后恢復快、疼痛程度輕、并發(fā)癥少，以及利于精細操作等優(yōu)勢。但應嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)的指征：(1)部分瘤體過大(實性腫瘤直徑>10 cm)患者，腹腔鏡手術(shù)空間暴露局限，不僅增加手術(shù)困難性，而且增加副損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生風險。本組7例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者均為瘤體過大且與重要血管臟器關系緊密。故為保證腹腔鏡手術(shù)的安全性，實性腫瘤直徑應不超過10 cm。(2)部分囊性腫瘤最大直徑可適當放寬至15～18 cm。本組囊性腫瘤最大直徑達19.5 cm。可先抽吸囊液縮小瘤體，以利于手術(shù)操作。

PRT手術(shù)成功的標志是將瘤體包括包膜完整切除，故對于腫瘤界限不清或者與毗鄰組織復雜者應慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前完善CT及MRI等影像學檢查，了解腫瘤的生長方式、成分、強化對比等，有助于預測其良惡性及評估預后[2-3]。惡性腫瘤影像學表現(xiàn)特點主要為：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部壞死出血或鈣化，以及侵犯周圍組織等[4]。通過增強CT、MRI等影像學檢查，了解腫瘤與腸系膜上血管、髂血管、腹主動脈，以及和腎、脾等的關系。對經(jīng)過評估無法切除者，可行腹腔鏡活檢手術(shù)，為提高治療的成功性和安全性奠定良好基礎。對腎上腺區(qū)域的腫瘤術(shù)前無法排除嗜鉻細胞瘤者，須了解嗜鉻細胞瘤低血容量性高血壓的病理生理學特點[5]。此外，術(shù)者熟練的腹腔鏡操作技巧亦是患者獲得良好預后的重要保證。

我們體會：(1)對位于左上、右上腹膜后的腫瘤，可適當墊高左、右腰側(cè)，以期獲得更好的術(shù)野。(2)創(chuàng)面廣泛滲血時，可予以紗布填塞壓迫止血。對于動脈出血，應結(jié)合電凝、縫扎等止血方式止血，以減少術(shù)后再出血風險。對于少數(shù)術(shù)中出血兇猛、常規(guī)止血無效者，可予以大紗墊填塞止血，待術(shù)后病情穩(wěn)定時再取出填塞紗墊。或者在一些關鍵血管無法游離時可連同包繞血管切除再行血管移植術(shù)[6-7]。(3)游離瘤體與腹主動脈、腎動靜脈等大血管時，可沿血管鞘游離，由于靜脈血管壁較薄，切勿用力牽拉。游離瘤體與脾、腎、腸管臟器時，應避免腸破裂或損傷血供導致缺血壞死。必要時需要聯(lián)合切除部分臟器，以延長生存期、減少復發(fā)率[8-9]。(4)手術(shù)要盡量保證瘤體及包膜的完整性，減少腫瘤細胞的種植及復發(fā)。