腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)學(xué)習(xí)曲線中常見(jiàn)問(wèn)題及處理

胡知齊 許榕生

安徽省第二人民醫(yī)院普外科 合肥 230000

目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已廣泛用于腹股溝疝的治療，其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)手術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)因具有不干擾腹腔及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床常用的術(shù)式[1]。收集2016-10—2018-07間在我院接受TEP術(shù)式的40例腹股溝疝患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討TEP學(xué)習(xí)曲線中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理方法，為提高手術(shù)效果提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組40例患者中，男38例，女2例；年齡21～73歲，中位年齡51.4歲。病程3～40 a。單側(cè)疝32例(斜疝29例、直疝2例、騎跨疝1例)，雙側(cè)疝8例(斜疝5例，直疝1例，一側(cè)直疝、一側(cè)斜疝1例，一側(cè)斜疝、一側(cè)騎跨疝1例)。其中，復(fù)發(fā)疝1例，嵌頓疝1例，膀胱滑疝1例(術(shù)中發(fā)現(xiàn))。

1.2手術(shù)方法[2]全麻，臍下緣做1.0 cm～1.5 cm弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下，橫形切開(kāi)腹直肌前鞘，牽開(kāi)腹直肌，鈍性分離后置入10 mm Trocar，鏡推法擴(kuò)展腹膜前間隙。在臍與恥骨聯(lián)合間三等分點(diǎn)處各置入一枚5 mm Trocar及操作鉗。分離恥骨后間隙，顯露腹壁下血管、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、疝囊及精索。較小的疝囊完全剝離至疝囊頂部；疝囊較大時(shí)，男性患者將疝囊與輸精管、精索血管分離，1-0絲線結(jié)扎疝囊頸部，橫斷疝囊。女性患者的疝囊可連同子宮圓韌帶一起結(jié)扎后再切斷。游離近端疝囊與腹膜約6 cm，采取3DMAX補(bǔ)片免固定技術(shù)[3]將15 cm ×10 cm補(bǔ)片展平覆蓋恥骨肌孔，外側(cè)達(dá)髂前上棘，內(nèi)側(cè)超過(guò)中線2 cm，上界至聯(lián)合肌腱上3 cm，下界到恥骨梳韌帶下2 cm。釋放組織間隙氣體，退出器械。

2 結(jié)果

40例患者中，38例完成TEP。5例術(shù)中剝離疝囊及分離外側(cè)間隙時(shí)發(fā)生腹膜破損。其中2例行腹腔穿刺放氣減壓，2例立即調(diào)整層次，完成TEP；1例因操作困難轉(zhuǎn)行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)。1例因疝囊粘連嚴(yán)重，分離困難轉(zhuǎn)行開(kāi)放手術(shù)。本組手術(shù)時(shí)間為45～130 min，平均75 min。術(shù)后發(fā)生局部血清腫3例，均在1～2周內(nèi)自行消退。皮下氣腫4例，均于術(shù)后1～2 d內(nèi)吸收。術(shù)后創(chuàng)面出血1例，經(jīng)應(yīng)用止血藥物和局部壓迫后出血停止。尿路感染1例(術(shù)前留置尿管)，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月(中位隨訪時(shí)間12個(gè)月)，其間無(wú)1例發(fā)生慢性疼痛及復(fù)發(fā)。

3 討論

TEP由Mckernan和Law[4]等于1993年首先報(bào)道，雖然具有不干擾腹腔及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療腹股溝疝的常用手術(shù)方法之一;但其手術(shù)操作空間、術(shù)野范圍、解剖結(jié)構(gòu)的清晰度等均不如開(kāi)放手術(shù)，不但有一定腹股溝區(qū)及陰囊血清腫、腹膜破損、血管及膀胱損傷、術(shù)區(qū)疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且手術(shù)操作相對(duì)困難，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。因此，如何快速平穩(wěn)度過(guò)學(xué)習(xí)期是腔鏡醫(yī)生亟待解決的重要課題[5]。

腹膜破損在TEP術(shù)中常有發(fā)生，腹膜一旦破損，CO2通過(guò)破口進(jìn)入腹腔使腹壓升高，繼而壓迫腹膜前間隙，導(dǎo)致操作空間縮小，增加手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組5例腹膜破損的原因是應(yīng)用過(guò)于尖銳的血管鉗進(jìn)行鈍性分離，或解剖層次有誤，在剝離疝囊和腹膜前外側(cè)間隙時(shí)未分清腹橫筋膜與腹膜。小的腹膜缺損可鉗閉破口、氣腹針穿刺排氣處理，腹膜破損較大時(shí)，由于氣體的流動(dòng)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡，腹膜前空間狹小的情況反而會(huì)得到緩解。這種情況下，應(yīng)立即調(diào)整層次，盡快分離出足夠的空間，待分離完全、放置補(bǔ)片前再連續(xù)縫閉破口，術(shù)畢前應(yīng)進(jìn)入腹腔觀察有無(wú)腹腔臟器損傷。因此，在分離腹膜前間隙時(shí)應(yīng)遵循由簡(jiǎn)至難的原則，先分離Retzius間隙，建立安全的內(nèi)側(cè)區(qū)空間，再經(jīng)腹壁下動(dòng)脈和疝囊頸之間分離進(jìn)入到外側(cè)區(qū)，然后自疝囊頸向頭側(cè)分離中央?yún)^(qū)腹膜，最后處理疝囊及后壁腹膜，可有效降低腹膜破損對(duì)手術(shù)的影響[6]。

TEP術(shù)中出血的常見(jiàn)部位包括腹壁下動(dòng)脈、精索血管、恥骨表面血管、“死亡冠”、髂血管等。在分離時(shí)如解剖層次不清晰，較易損傷。一旦出血可引起腹股溝、大陰唇或陰囊等部位血腫。若為恥骨表面小血管、精索血管滲血，可置入小紗布?jí)浩然螂娔寡蝗魹楦贡谙聞?dòng)脈損傷引起的活動(dòng)性出血，應(yīng)迅速夾閉血管破口電凝止血或可吸收夾夾閉；出血量較大影響視野時(shí)，或者是“死亡冠”、髂血管的損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)[7]。本組1例腹壁下靜脈的分支血管出血，術(shù)中曾行電凝止血，估計(jì)止血不夠徹底，未能完全凝閉血管，術(shù)后發(fā)生出血，經(jīng)止血藥物應(yīng)用及局部壓迫處理后，未再繼續(xù)出血。

術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥為血清腫，本組的發(fā)生率為7.5%。血清腫不僅增加患者術(shù)后的不適感，而且增加了感染的機(jī)會(huì)。研究發(fā)現(xiàn)，血清腫的發(fā)生與疝的類型及疝環(huán)直徑無(wú)關(guān)，而巨大的陰囊疝、術(shù)中出血量多的患者術(shù)后出現(xiàn)血清腫的概率相對(duì)較高。因此，對(duì)于較大的直疝，可以使用疝釘槍將直疝假疝囊釘合于恥骨結(jié)節(jié)或者恥骨梳韌帶上；在精索腹壁化的過(guò)程中，合理使用電刀，妥善止血，減少鈍性剝離；對(duì)于巨大陰囊疝，可嘗試經(jīng)皮穿刺，在遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)放入引流管，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，均有助于減少血清腫的發(fā)生。對(duì)小的血清腫，無(wú)需特殊處理，多在6～8周內(nèi)自行吸收。對(duì)張力較高的血清腫，可以行針刺抽液，一般2～3次后基本消除[8]。但穿刺前需結(jié)合癥狀、體征、影像資料加以鑒別，明確是疝復(fù)發(fā)或血清腫。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為2%～5%，多與疝釘槍固定二維平片時(shí)損傷神經(jīng)、血管有關(guān)。近年來(lái)，3DMAX補(bǔ)片的研發(fā)及應(yīng)用很好地彌補(bǔ)了二維平片的不足，它具有三維立體成型的特點(diǎn)，更符合腹股溝區(qū)腹膜前間隙的解剖。采用3DMAX 補(bǔ)片免固定技術(shù)，可明顯降低術(shù)后腹股溝區(qū)不適感和慢性疼痛的發(fā)生率[9]。本組采取3DMAX 補(bǔ)片免固定技術(shù)將補(bǔ)片展平后完整覆蓋在整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域，隨訪期間無(wú)1例發(fā)生慢性疼痛。

幾點(diǎn)體會(huì)：(1)TEP雖創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)者需熟悉腹膜前間隙的解剖及變異，并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展。(2)開(kāi)展TEP技術(shù)的早期，應(yīng)選取直疝或疝囊較小、未進(jìn)入陰囊的斜疝等患者，盡量不選擇難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝或巨大的陰囊疝，嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證。(3)術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)中正確辨認(rèn)出重要解剖標(biāo)志，合理處理疝囊，不斷提高精細(xì)解剖和鈍性分離技術(shù)，仔細(xì)止血，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。