臨床藥師在DRG實施中的作用思考

孫雪林，張亞同，胡 欣

(北京醫院藥學部 國家老年醫學中心 藥物臨床風險與個體化應用評價北京市重點實驗室，北京 100730)

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)是將患者病情進行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實現治療流程的規范化以及治療費用的可控。DRGs 實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系[1]。DRGs是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。疾病診斷相關組-預付費(DRG-PPS)是對各疾病診斷相關組制定支付標準，預付醫療費用的付費方式。在 DRGs 付費方式下，依診斷的不同、治療手段的不同和患者特征的不同，每例病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上，保險機構不再是按照患者在院的實際費用(即按服務項目)支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付[2]。

DRGs的核心考核指標，主要有三項：① 服務能力指標：是對醫生收治患者數量、覆蓋范圍、技術難度等的綜合體現，通過DRGs三個核心指標即DRGs組數、總權重、住院平均指數(CMI)，將指標數據與目標標桿數據標化處理，并設置指標權重系數，計算出能力得分排名，體現醫師的綜合服務能力。② 服務效率指標：通過兩個效率指標，即時間效率指標反映醫生治療同類病例的時間長短；費用效率指標反映醫生治療同類病例的費用高低。將時間消耗和費用消耗指標加權測算醫師的效率得分。③ 質量安全指標：從低風險死亡率、中低風險死亡率兩個指標，反映醫生診治患者的質量安全水平，通過測算各醫生所收治的處于低、中低風險患者組別的病例發生死亡的概率，加權計算醫師的質量得分。

第2項服務效率指標需要臨床藥師的參與和指導，和臨床醫生共同給出合理用藥方案,選擇最優性價比的藥品，進而加快患者的康復，縮短愈后時間，降低患者的整體費用。臨床藥師在幫助醫生合理用藥中發揮關鍵作用，與臨床醫生一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，協助醫生在正確的時機為患者選擇處方適宜的藥物和劑量，避免藥物間不良的相互作用。

2018年7月國家衛健委、國家中醫藥管理局等部門聯合發布了《醫療機構處方審核規范》，明確藥師為處方審核第一責任人，所有處方經過審核才能進入劃價收費環節。藥品“零加成”實施以后，醫院藥學一直在重新定義自己的角色和地位，處在加速轉型的過程中。借助國家DRGs付費試點工作的展開，臨床藥師應完善自己的角色價值，助力知識庫的完善，幫助醫護人員選擇更優的治療方案，規范臨床路徑中的藥品選擇，從而提高臨床醫生在DRGs考核中的效率得分以及臨床科室及整個醫院的服務效率得分，為提升醫療價值做出貢獻。本文就臨床藥師在實施DRGs付費診療后可能發揮的作用展開總結論述。

1 提供專業藥學知識

在提供藥物專業知識方面，臨床藥師對于國內外相關指南發布的新療法、新資料與新的專業知識，應定期宣講、印發學習，評價專業知識信息并對其在臨床的使用提出建議；同時也要提高藥學服務咨詢能力，注重理論知識與臨床的結合；參與臨床疑難病例，參與用藥方案的制定。DRGs的主要目的是按病種付費，在選擇藥物的品種時，建議應首選國家基本藥物、醫保目錄和國家藥品處方集推薦的目錄，充分發揮國家發布的權威藥品集在DRGs實施過程中的作用。

在藥物監測過程中，臨床藥師對于新藥的使用應明確掌握藥物的適應證、劑量、用法、不良反應等，結合患者的生理病理狀態，有無過敏等給出合適的選擇；對此藥與其他所用藥物之間有何相互作用、此藥是否與已在服用的監測藥物具有同樣的檢驗征象而相互干擾、患者是否還有其他疾病在干擾此藥治療、食物是否是干擾因素等提供合理的解答和選擇。

2 對實施DRGs的臨床科室進行合理用藥培訓

DRGs付費國家試點工作的實施，改變以往按項目付費的模式，轉向按病組付費，將藥品、耗材轉變為成本，將促使醫院、醫生改變以往給患者開大處方、用貴重藥品、耗材和大型檢查設備等不合理醫療行為。DRGs將醫保的考核機制從單純控費轉變為以醫療質量和安全為核心，這使得醫療機構有動力和意愿選擇更符合藥物經濟學規律的藥品、器械、耗材試劑等。因此，臨床藥師應當積極配合醫生選擇更合理、經濟、有效的藥品。臨床藥師可定期組織對醫生、護士及相關用藥人員的培訓，加強藥學知識的灌輸，配合醫生優化臨床用藥方案，降低藥品在整體住院費用的比重。

3 審查DRGs超出支付標準的病例和用藥方案

醫保目前更加關注粗放式的出院患者均次費用管控，還不能精細化到DRGs病種組管控，治大病、治重病反而虧本，造成為實現均次費用達標而向上轉診率較高的現象。住院患者成本管控成為DRGs的重要內容，住院患者的成本越低，醫保部門下一年預支付的均次費用降低，減少醫院收入，所以醫院在一定程度上不愿意主動降低均次費用。若降低均次費用，醫保總額可能減少，這與醫保部門是“博弈”關系。這為臨床藥師積極參與住院患者成本管控提供了很大空間，在治療藥物的選擇上需要謹慎精細核算，盡量減少所服務科室的可能超支付的病例，與醫保政策互動。

臨床路徑中需要合理使用輔助用藥，在DRGs規范診療后會抑制費用增長，對費用較高、療效一般的輔助用藥將會減少使用。無論任何醫保支付方式改革，都離不開醫療項目這個基礎。對于醫院而言，如何提高增加醫療服務能力是關鍵。臨床藥師一方面積極參與審核DRGs病組的用藥，審核醫囑、用藥建議、干預和交代，與醫生護士作為一個醫療整體參與制定患者的用藥方案，將醫護藥三位一體統一；另一方面，爭取藥事服務費作為一個獨立的收費項目，體現了醫院技術服務能力的同時增加藥師收入，從而更好地適應“醫改”趨勢變化，提高醫院核心競爭力。

4 給出最佳性價比的用藥方案建議

為了降低治療費用，DRGs會使醫生主動選擇或者被迫放棄一些創新藥物的應用，選擇衛生經濟學最優性價比的藥品。相對受到沖擊最大的是輔助用藥和超適應證用藥，這種影響在醫保目錄和臨床路徑中已經有所體現；中藥和中藥注射劑由于療效不確定或者起效慢，多為輔助用藥，因此在DRGs分組后參考臨床路徑對服藥劑量會有比較嚴格的規定。伴隨著衛健委基本用藥和輔助用藥管理的升級，DRGs付費讓患者用上該用的藥，回歸藥品的治病自然屬性，用藥更加科學合理。DRGs會減弱臨床用藥的循證研究，把很多可能潛在的個體化治療轉變為群體化、模式化和標準化的治療來強化病種的成本控制。創新藥受DRGs影響較復雜，一方面醫院會對醫療費用精打細算，對高價新藥謹慎使用；另一方面新藥往往可提高療效和縮短住院時間，可能更劃算。另外，DRGs等醫保控費手段可能節約出更多醫保經費(例如提高某些疾病的結算基數或費用點數)去支持新藥。此外，為了降低住院費用，醫生可能建議患者部分院外買藥。院外用藥由于品種的多樣性和復雜性，給臨床用藥帶來一定挑戰，是臨床藥師指導患者合理用藥的一個難點。因此，建立院外用藥的隨訪制度，全程管理、追蹤和指導患者用藥，是發揮臨床藥師作用的一個重要切入點。基于目前的分級診療制度，將臨床藥師的作用下沉到二級和社區醫院，可以有效保證患者院外用藥的合理性。

5 MDT病例討論

作為服務者角色，臨床藥師可為臨床提供用藥咨詢、專題用藥培訓、參與疑難危重病例藥學會診，為臨床用藥合理規范化提供專業技術支撐。在醫改形式下，藥師參與住院藥費控制成效顯著，可發揮不可替代的作用[3]。作為合理用藥管控的監督考核者，臨床藥師通過實時醫囑預警、出院醫囑回顧性點評，形成最終考核意見，通過獎懲的方式落實，構成了一套完整的合理用藥考核評價體系，提高醫院整體用藥水平。基于掌握的藥物治療學知識、醫療體系的臨床服務和公共健康、溝通能力、職業精神和持續的專業培養，結合掌握藥品的循證、快速衛生評估、meta分析和經濟學評價等方法，臨床藥師通過直接的患者治療服務，提供更加經濟合理的用藥方案，最終為DRGs改革中MDT團隊提供專業的用藥指導。

6 總結

DRGs是以劃分醫療服務產出為目標(同組病例醫療服務產出的期望相同)，其本質上是一套“管理工具”，只有診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例，才適合使用 DRGs作為風險調整工具，較適用于急性住院病例。DRGs本身并不針對藥品耗材，它追蹤整個醫療過程的各個環節。DRGs的疾病編碼和費用基數是基于現在的主流診療操作，它的作用是比較各家醫院患者治療過程和費用與基準有多大的差異。DRGs限制的是不必要的診療行為，縮短住院時間，而不是該用的藥和耗材不用。

縱觀目前醫保高費用的問題，需要“三醫”聯動綜合改革。DRGs醫保支付制度改革，倒逼合理用藥考核必然替代藥占比考核。醫保支付制度從按照項目付費，向DRGs病種付費改革轉型，藥品成為醫院的真實成本。鼓勵醫院開設合理用藥咨詢、藥物治療管理門診、在線藥學咨詢門診，設置藥學人員服務收費項目，探索“智慧藥房”；建立績效考核制度，與藥師薪酬發放、崗位聘用、職稱晉升等掛鉤，多勞多得、優績優酬。臨床藥師應抓住其中的機遇和挑戰，在這場改革浪潮中充分利用自身價值，建立在合理用藥中的權威地位。