急性發作的復發-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病1例報告并文獻復習

梁玉梅，嚴進華，王 娟，曹麗芝，鄭翔宇，陳嘉峰

臨床上，急性發作的復發-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病與復發型格林-巴利綜合征的鑒別診斷常較困難。然而，由于治療方案和預后的不同，許多實驗研究仍致力于尋找能夠區分二者的診斷標準。本文報道1例病程酷似復發型格林-巴利綜合征的多次急性發作的復發-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病，并復習其與復發型格林-巴利綜合征的鑒別診斷。

1 臨床資料

患者,男性，78歲，因雙側對稱性四肢無力20 d，加重伴呼吸困難2 d入我院神經內科重癥監護室。該患者發病前曾有上呼吸道感染。既往有糖尿病史和高血壓病史10余年，血糖及血壓控制尚可，吸煙及機會性飲酒史多年，余無特殊。神經系統查體可見雙側上肢近端肌力4級，雙側上肢遠端肌力和雙側下肢肌力4-級，膝腱反射未引出，無感覺異常。腦脊液分析可見蛋白77 mg/dl，白細胞數 2×106/L，抗神經節苷脂抗體(GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GQ1b 和GT1b)篩查陰性。肌電圖檢查提示四肢明顯的脫髓鞘及軸索損害。在呼吸機支持治療和連續5 d靜注免疫球蛋白0.4 g/kg過程中，該患者的臨床癥狀加重至四肢肌力3級。靜注免疫球蛋白完成后2 d，該患者的四肢無力明顯好轉，查體四肢肌力4級。入院后第12天，脫機成功，并于住院第19天出院，出院時四肢肌力4級，膝腱反射未引出。

該患者的首次發病在2001年12月，發病前2 m曾有服用青霉素后飲酒，導致表現為全身紅疹和呼吸困難的過敏反應。發病前3 d有上呼吸道感染的前驅癥狀，隨后出現進展性四肢無力，腱反射消失和輕度呼吸困難。上述癥狀逐漸加重，于當地醫院行腰穿檢查和其他影像學檢查，結合臨床癥狀和輔助檢查結果，該患者被診斷為格林-巴利綜合征，經過2 w激素治療后完全好轉出院。

在18 y的病程中，該患者經歷數次復發-緩解，每次復發幾乎均有前驅上呼吸道感染或胃腸道感染和與首次發病類似的臨床表現。在2015年前發病時間多為每年1月份，5月份和10月份。2013年前發病超過10次，癥狀達峰時間均不超過4 w，通常在1～2 w，發病間隔時間均大于4 m，且在短期激素治療后可達到痊愈或近乎痊愈。2013年后，發病間隔時間多小于4 m，且癥狀較前加重，有時甚至出現呼吸衰竭，主要的治療方案為靜注免疫球蛋白，治療后留有明顯的下肢無力。共可找到18次醫療記錄，其中共有8次腰穿記錄，有7次蛋白-細胞解離；共有3次抗神經節苷脂抗體篩查，均為陰性；共有13次肌電圖檢查，均為明顯的脫髓鞘和軸索損傷。既往行多次頭部及脊柱核磁檢查，腦脊液及血清副腫瘤綜合征抗體篩查，抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗磷脂綜合征抗體等檢測，均未見明顯異常。

2 討 論

免疫介導的急性發作的多發性周圍神經病包括格林-巴利綜合征、復發型格林-巴利綜合征、急性發作的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病等。此類疾病的臨床癥狀和輔助檢查結果相似[1～4]，臨床表現均可為進展性雙側對稱性肢體無力、腱反射減弱或消失、感覺異常、顱神經受累、呼吸衰竭等，腰穿檢查可有腦脊液蛋白-細胞分離，肌電圖檢查可有脫髓鞘或軸索損傷。因此，臨床醫生多結合癥狀達峰時間，后續病程進展和發病間期時間作出相應的鑒別診斷。在臨床實踐中，區分復發型格林-巴利綜合征和多次復發-緩解且每次復發均為急性起病的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病是具有挑戰性的，然而由于治療方案和預后的不同，在早期作出正確的診斷具有重要的臨床意義。復發型格林-巴利綜合征的治療方案為短期血漿置換或靜注免疫球蛋白，而急性起病的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病需要長期免疫抑制治療[2,5]。格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病，或復發型格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病發生于同一患者的情況已有報道[6]，另外，癥狀達峰時間在4～8 w的亞急性特發性脫髓鞘性多發性神經根神經病亦有報道[7]，這些特殊案例將格林-巴利綜合征與慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病聯系起來。

本文報道1例病程罕見的多次急性發作的復發-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病，在病程的前11 y，該患者每次復發的癥狀達峰時間均小于4 w，經短期激素治療后能痊愈或近乎痊愈，且發作間期時間均超過4 m，符合復發型格林-巴利綜合征的診斷標準。復發型格林-巴利綜合征見于1%～6%的格林-巴利綜合征，發病間期時間2 m～37 y[3,8]。復發型格林-巴利綜合征的臨床表現多與首次發病相似，可有與首次發病相同或不同的前驅感染，每次發病經治療后可迅速緩解，發病間期時間隨發病次數的增多而縮短，提示宿主本身的遺傳和免疫因素在臨床分型和可逆性及功能性的發病機制中起重要作用[3,9～13]。在該患者病程的前11 y，區分復發型格林-巴利綜合征和急性發作的復發-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病是相當困難的。據報道，有5%初始診斷為格林-巴利綜合征的患者在后續病程中出現復發或繼續進展超過2 m，并最終被修正診斷為急性發作的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病[2]。在一項對44例慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病患者的研究中，7%為達峰時間小于4 w的急性發作，治療后痊愈的比例很高，且后續病程均有復發，其中有一個患者在首次發病后的1 y中有3次復發，另一個患者在首次發病后的8 y中有5次復發，且發作間期無癥狀，然而該研究中慢性起病的患者均無復發[14]。急性發作的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病的病程可以為復發-緩解型，因此在疾病早期經過短期免疫抑制治療后達到痊愈或近乎痊愈未必是復發型格林-巴利綜合征。62%急性發作的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病的癥狀在4 w內達峰;54%的患者在首次發病后前2 y內有至少3次加重[15]。慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病加重的次數和嚴重程度在很大程度上與治療有關，據報道，急性發作的慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病多有復發，而實施延長的免疫抑制治療可減少甚至避免復發[2,15]。周圍神經病專家已就如下情況達成共識：如果診斷為格林-巴利綜合征的患者有3次及以上的臨床加重，急性發作的復發-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病的診斷應該被考慮，特別是癥狀較輕，無顱神經受累且肌電圖特征符合慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病的情況[2,4,15,16]。本文報道的案例對激素的治療反應好，亦提示診斷應為急性發作的復發-緩解型慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病，而非格林-巴利綜合征，因為激素治療已被證實對格林-巴利綜合征無效[17～19]。考慮到該患者的多次復發-緩解病程，維持性的免疫抑制治療方案被實施，包括每月靜注免疫球蛋白和逐漸減量的激素治療。

每種疾病的診斷標準都有其敏感性和特異性，因此，格林-巴利綜合征患者出院后的密切隨訪必不可少，這對確診和治療尤其重要。在一部分患者中，格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病可能構成炎性脫髓鞘性多發性神經病的臨床和病理生理的連續性，而非完全獨立的兩種病[6]。相關實驗研究有待開展來進一步揭示格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病的發病機制。