多發傷的診斷與救治模式研究進展

柯迪，范騰陽，喻安永，肖雪

遵義醫科大學附屬醫院急診醫學科1、全科醫學科2，貴州 遵義 563000

“多發傷”，顧名思義，就是指身體的某個部位或器官，在同一機械性致傷因素作用下導致兩處及兩處以上不同程度的損傷，其中一處損傷即使單獨出現也可危及生命[1]。如何評估多發傷患者傷情嚴重程度？這就要靠一套損傷嚴重程度評價標準，即AIS 和ISS，其中以ISS ≥20分界定為嚴重多發傷[2]。多發傷常見于交通事故、高處墜落等。多發傷并不像慢性病那樣情況單一，它由于情況緊急，致傷因素復雜，涉及若干個系統及其他組織、器官，損傷嚴重者常會出現休克等其他并發癥，往往危及生命。多發傷患者傷情發展較快，死亡率較高，不可預測性極強，往往需要各個科室共同協作，采取共同救治，是目前醫務工作人員面臨的一項重大挑戰[3]。為了進一步節約多發傷患者救治時間，提升多發傷患者救治成功的比例，減輕社會、家庭的醫療負擔。現就多發傷的診斷及救治模式研究進展進行綜述。

1 多發傷概況

多發傷救治如今已成為全世界范圍內一個相當重大、影響力極強的醫療衛生問題[4]。根據世界衛生組織(world health organization，WHO)的統計，發達國家每年新增300~900萬多發傷患者[5]。據調查顯示，我國多發傷患者情況復雜，基數龐大，其中每年致死人數高達70~80萬，死亡人群大多數分布在45歲以下[6]。多發傷多發生于高危行業，例如建筑、煤礦、化工及交通行業等。在我國經濟相對發達地區，機動車與非機動車保有量逐漸增漲，導致多發傷的發生率越來越高[7]。據記載，第一例道路交通事故首發于英國倫敦，到目前為止，每年約3 000 萬人死于道路交通事故(road traffic injury，RTI)[8]，2 000 萬~3 000 萬人在交道路通事故中遭受不同情況的傷害[9]。目前，交通相當發達，交通事故比率也在不停地上升。有研究發現我國2004—2015 年交通傷事故受傷率和死亡率分別較2004 年以前增加1.24 倍、1.6 倍[10]，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。

2 多發傷的診斷及評分

2.1 多發傷的診斷 目前國際上較為公認的多發傷診斷定義為：≥2個不同解剖部位存在AIS ≥3分的嚴重損傷，且合并以下一項病理參數變化：①收縮壓≤90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；②格拉斯哥昏迷指數(glasgow coma scale，GCS)≤8 分；③堿剩余(base excess，BE)≤-6 mmol/L；④國際標準化比值(international normalized ratio，INR)≥1.4 或活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)≥40 s[11]。我國創傷急救與多發傷學組專家委員會根據我國實際情況提出多發傷的診斷定義為：在同一機械性致傷因素作用下，同時或序貫性造成兩個或兩個以上組織部位、器官損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命。多發傷作為獨立診斷，應遵循損傷診斷(損傷部位、損傷性質)、損傷并發癥診斷、并存疾病診斷的原則[1]。

2.2 多發傷的評分 目前被人們所接受的以解剖損傷為出發點的創傷嚴重程度評估主要依據AIS-ISS評分系統。以ISS<16分為輕傷；ISS≥16分為重傷；ISS≥20分為嚴重傷，其存活率偏低；ISS>50分存活率更低[12]。近幾年以來，國內很多學者開始對ISS評分與多發傷患者預后關系做更進一步的研究，發現多發傷患者的病情及預后情況與ISS 評分密切相關[13]，ISS評分越高，多發傷患者自身病情越嚴重[14，15]，預后效果越不理想[16]。

3 多發傷的院前急救模式

多發傷的院前急救是多發傷發生時采取救治的第一步，也是相當重要的環節，它能避免情況惡化，可以及時挽救生命，減少傷殘[17]。因此，及時、正確、科學、合理地處理多發傷，是多發傷急診救治工作的基本要求。多發傷患者傷情進展迅速，發生時間很短，致使它的死亡率顯著上升，往往需要各個科室相互配合。目前，西方國家對多發傷的院前救治主要有兩大救治模式：(1)法德模式：其特點是“將醫院送至患者身邊”，這種模式是多發傷發生時采取現場救治為主，以節省更多時間為患者爭取更大的生存機會。(2)美英模式：其最大的特點就是轉運，盡快讓多發傷患者在最短時間內轉運至院內接受最完備的醫療救治。雖然“法德模式”和“美英模式”在觀點上相悖，但他們的初衷不變，他們側重的點是一致的，都希望有暢通銜接的醫療救援設備及信息輔助。優化院前急救網絡可以縮短嚴重多發傷患者的呼救到達時間和院前急救時間，降低病死率，具有較好的社會效益[18]。姜保國教授團隊根據中國國情及現狀，提出多發傷救治規范的核心理念包括：“1 個區域、2 個鏈接、3 個團隊”。1個區域即地方大型三甲醫院與地方政府合作建立區域性創傷救治中心，規范院前、院內救治流程；2 個鏈接所主要提到的是院前與院內救治的鏈接以及急診科與各專科之間的鏈接，既要保證院前與院內之間的銜接，同時也要加強急診科與各個專科之間的銜接；3個團隊主要包括院前急救組織團隊、院內急診應急團隊、專科救治權威團隊，只有3 個團隊密切協作，才能讓患者得到更好的救治[19]。

4 多發傷的院內救治模式

國內外學者一致認為多發傷救治速度是多發傷救治的核心所在。在事發現場盡快處理然后快速轉運至院內是挽救多發傷患者生命的最關鍵步驟。隨著社會及科技的不斷創新與進步，各種醫療器械如：新型檢查儀器設備以及醫療技術的不斷更新和發展，導致多發傷的救治模式也在推陳出新。目前對多發傷院內所采取的各種救治模式的優缺點進行了比對分析，各個醫療機構可以根據自身的實際情況選擇利于自己的救治模式。

4.1 分科分診救治模式 分科分診救治模式是急診科醫師首先根據多發傷患者損傷情況請相關專科會診，再由各個專科醫師進行評估、診治。目前，分科分診救治模式被國內大多數醫院采納接受，其初期救治的程序化操作可以使醫護人員有序分工，緊密協作，迅速作出診斷，及時進行救治，是提高搶救成功率的有效措施[20]。朱帥科等[21]認為這種救治模式存在一定的弊端，它讓救治階段性、模塊化、獨立化，這樣就會浪費最寶貴的救治時間，導致無人愿意帶頭承擔患者的整體搶救，最后不得已的情況下交由重癥醫學科開始了被動救治，這種救治模式對多發傷患者的有效救治體現的不明顯，還需不斷改進。但也有學者認為，此模式下各專科醫師更關注其專科問題，常常忽視非專科損傷，易導致漏診、誤診等[22]。

4.2 創傷一體化救治模式 創傷一體化救治即讓所有的救治方式都銜接在一起，實現一體化。這種模式需要完整的救治體系。首先，需要由各個科室醫師組建一個強大的救治團隊，并24 h處于待命。接下來，就是有效溝通環節，讓院前與院內隨時都進行信息的交流，實時接收信息，以做足前期準備工作，使患者在“黃金1 小時(golden hour)”內得到有效救治[23]。最后，要讓政府參與其中，劃分應急醫療救治區域，形成一套完整的救治體系，盡量縮短轉運路上浪費的時間[24]。院前急救團隊在現場對患者進行緊急處理后應及時將當時患者的現場情況傳到醫院，院內醫師要根據患者的實際情況通知各部門科室人員待命，同時啟動綠色通道。在患者到達急診科后，就立即對患者損傷器官進行評估、救治。依據損傷程度控制理論的相關研究，及多發傷處理原則和處理順序，根據患者的傷情選擇合適的手術時機并兼顧多發傷，可提高救治成功率[25]。對需要急診手術的患者應當積極充分的完善術前準備，立即行急診手術[26]。這種救治模式的推廣應用也只是在國內少數大型三甲醫院。有學者認為，此模式需要借助大量的人力、物力、財力的配合，當中涉及到城市交通體系、通訊設施裝備、院內各科室的密切協作，各環節更容易出現脫節，實施起來難度較大[27]。但也有學者[28]認為，該種模式雖有推廣有一定困難，但它所推行的各個救治階段相互銜接，為患者爭取了寶貴的救治時間，將救治時間壓縮到了極限。有研究表明[29]在急診時間窗內一體化救治，極大地了多改善了發傷患者救治率及生存率，有利于全國的推廣與實施。

4.3 以創傷中心為主導的多學科協助救治模式 經過國外的研究[30]表明，以創傷中心為主導的多學科協助救治模式的閃光點主要在于，一是可以大大的縮短住院時間，同時，由于救治及時，從而可以極大的降低在救治后可能出現的并發癥等其他情況。縱觀國外創傷中心發展史，美國創傷中心對創傷救治的核心是“黃金一小時”，而且在“黃金一小時”概念的指導下，建立健全了創傷系統分級救治制度、創傷預警機制(院前、院內救治無縫隙銜接)[31]。法國院前急救是借助緊急醫療救助中心(SAMU)、各級醫療救護力量以及消防隊全面參與等三方力量所完成[32]，而創傷中心的具體任務就是進一步確認創傷患者的院前具體情況，以構建適中的救治網絡體系，實現創傷患者院內集中救治，保證各種救治措施能夠得到更加快速有效的實施[33]。近年來，我國很多大型三甲醫院成立了創傷中心或與地方政府合作建立了區域性創傷救治中心。創傷中心的構成主要由急診科、各相關專科、各輔助科室醫師組成，創傷中心各個專科醫師以最短時間內會診患者，各個輔助科室為患者打開綠色通道，創傷中心團隊密切協作做出最優決策，提高救治率[34]。該模式特點是統一管理、區域協同，有利于提高創傷救治質量，進一步搭建區域性創傷救治網絡。

4.4 由急診科(含創傷中心)獨立承擔絕大多數多發傷手術及術后監護治療 中國地域遼闊，各地區發展不平衡，醫療救治水平差別很大，造成創傷中心的建設相較于我國的創傷救治水平發展，明顯滯后[35]。但對于多發傷的救治，各地醫院紛紛創建了集院前急救、院內急救、急救創傷病房、急診內科病房和綜合ICU 于一體的新型急救醫療模式，并獨立承擔絕大多數多發傷患者手術及術后監護治療，為多發傷的救治提供了連續性、可靠性保障。

5 展望

目前我國絕大數地區在多發傷患者救治過程中存在一些問題，如院前急救與院內信息交換不暢，綜合救治能力不強等。這是我國多發傷患者致死率、致殘率遠遠高于世界發達國家的重要原因之一。如何最大限度提高多發傷患者救治成功率，仍是目前創傷急救領域的研究熱點、重點和難點。針對多發傷患者的救治，目前國尚內沒有統一的救治模式，與傳統的分科分診救治模式、創傷一體化救治模式相比，以創傷中心為主導的多學科協助救治模式、由急診科(含創傷中心)獨立承擔絕大多數多發傷手術及術后監護治療下的多發傷患者救治因其強調救治連續性理念與生存鏈，正逐漸被廣大醫師所重視和接受。但以創傷中心為主導的多學科協助救治模式的實施需要在一定區域內根據區域的特點、面積、人口、道路狀態及醫療資源水平來建立，各個地區可根據自己的實際情況選擇，甚至制定自己的救治模式。