圍生期抑郁多維風險評估工具研究進展

楊東琪，肖美麗，張利卷，黃瑞瑞，雷倍美，雷俊，3

美國婦產科醫師學會2015年對圍生期抑郁(Perinatal Depression)更新了定義，提出圍生期抑郁是指從妊娠開始到產后1年內發生的以情緒低落為主，伴有興趣減退、注意力下降、苦悶、沮喪等癥狀的心境疾病，包括產前抑郁和產后抑郁[1]。Meta分析顯示，發達國家圍生期抑郁發病率為11.4%，發展中國家為13.1%[2]，而我國為17.4%[3]且呈上升趨勢，圍生期抑郁已成為全球關注的公共衛生問題?，F有研究表明，圍生期抑郁對母嬰身心健康均會產生嚴重的負面影響，甚至會引起自殺和殺嬰行為[4-5]。及時風險評估、早期識別高危人群并給予適當的預防措施，可有效改善母嬰臨床結局[6]。圍生期抑郁的危險因素包括人口學因素、生物學因素、社會心理學因素和產科因素等多個方面[7]，多維風險評估工具涵蓋生物-心理-社會-產科等多個維度，較單維評估有更好的全面性和系統性，可快速評估個體存在的多個危險因素并確定其患病的風險程度[8]。本文就常用的圍生期抑郁多維風險評估工具進行綜述，為臨床合理選擇評估工具提供參考。

1 圍生期抑郁風險評估普適工具

1.1產前風險問卷(The Antenatal Risk Questionnaire，ANRQ) 由Austin等[9]研制的結構化自評工具，用于評估與圍生期精神障礙(尤其是抑郁和焦慮)相關的社會心理學危險因素(尤其是早期和慢性的社會心理壓力源)并預測產后抑郁的風險程度。包含心理健康史、病史、性與感情問題、家庭與社會支持水平、與母親和伴侶的關系、焦慮和困擾水平、壓力7個維度，共12個條目，條目采用5級評分(1～5分)、6級評分(1～6分)和二分類計分法(是=5，否=0)3種計分方式，總分5～62分，分數越高表示社會心理因素導致產后抑郁的風險越大。Austin等[9]在澳大利亞的276例研究中，以23分為界值，ROC面積為0.69，靈敏度和特異度分別為0.62和0.64，陽性預測值和陰性預測值分別為0.30和0.87。其他學者對ANRQ的臨床適用性進行探討，但多數實證研究集中在澳大利亞[10-12]。Ruyak等[13]在加拿大的研究以23分為界值，未報道信效度。李青等[14]將其漢化，以22.5為界值，總分<22.5為無風險，≥22.5為有風險，Cronbach′s α系數為0.783，內容效度為0.895。ANRQ既可以評估危險因素，還可評估孕婦對危險因素的感知程度，適用于早期和持續存在的圍生期抑郁危險因素評估，平均填寫時間為5～10 min，有較好的便捷性。但ANRQ的數據類型、計分方式較為復雜，不利于臨床簡易操作。該問卷尚未在國內外大范圍推廣應用，其臨界值和臨床適用性有待進一步探討。

1.2產前心理社會健康評估表(Antenatal Psychosocial Health Assessment tool，ALPHA) 是用于評估與產后不良家庭結局相關的產前風險因素的結構化問卷，有自評和他評兩種形式。包含家庭因素、母親因素、物質使用和家庭暴力4個維度，共15項產前社會心理危險因素，其中6項與產后抑郁相關[15]。Reid等[16]研發他評版，使用者為臨床醫務人員。他評版包含32個危險因素相關問題，Likert 3級評分法計分(1=低風險、2=中風險、3=高風險)，結果由評估者主觀評估、綜合判斷，通常在15～20 min完成。Midmer等[17]將ALPHA發展為自評版。自評版包含45個危險因素相關問題，由Likert 5級評定量表(1=非常多，5=完全沒有)、二分類問題(否=0、是=1)和開放式問題構成，得分越高說明發生不良產后結局的風險越高。ALPHA表有兩種版本，使用方便靈活，適用于在產前階段對可能產后家庭結局不良的孕婦進行危險因素評估，但其數據類型、計分方式較復雜，孕婦的風險程度由評估者主觀判斷，缺乏客觀評價的標準。其包含的15項危險因素中，僅6項與產后抑郁相關，危險因素涵蓋面較窄，具有一定局限性[18]。且尚未有研究報告其信效度，目前沒有學者對其進行本土化研究。

1.3孕產婦體驗情境評估(Contextual Assessment of Maternity Experience，CAME) 由Bernazzani等[19-20]研制，是用于評估圍生期情緒障礙(尤其是抑郁)風險的他評工具。主要評估導致精神疾病風險的兩種脆性，即環境脆性(如缺乏支持和社會經濟地位低下)和心理脆性(如低自尊和無助)。評估方式是基于孕產婦的文化背景和語境法對其進行訪談，根據訪談結果評分。CAME有2個版本，一個為包含產后訪談的產后獨立版，另一個為包含產前和產后訪談的完整版。產后獨立版訪談約需1.5 h，完整版訪談約2.5 h。其包含3個維度：①近期負性生活事件或壓力；②社會支持和主要社會關系的質量；③母親對妊娠、母親角色和嬰兒的感受。CAME條目由生活事件和困難量表(Life Events and Difficulties Sche-dule，LEDS)[21]、自我評價與社會支持測評量表(Self-Evaluation and Social Support measure，SESS)[22]和成人生活階段訪談(Adult Life Phase Interview，ALPHI)[23]等量表的條目調整后構成。每個條目均采取Likert 4級評分法(1=顯著，4=幾乎沒有/無)。考慮到孕產婦感受的波動性，CAME的評估時段為產前1年至分娩后1年。一項前瞻性研究顯示，CAME 3個維度的內部一致性均在0.8以上[20]。在英、法、美等國的跨文化應用結果表明，其在不同文化背景下具有可接受的心理測量特性[19]。CAME通過訪談的形式可深入了解孕產婦的妊娠體驗細節，適用于產前檢查和產后訪視時獲取孕產婦的環境脆性和心理脆性，但耗時較長，不利于在臨床環境中便捷操作，且由評估者根據訪談結果評分，主觀性較大，對評估者資質要求較高。目前未有學者對其進行本土化研究。

2 圍生期抑郁風險評估專用工具

2.1產后抑郁預測量表(The Postpartum Depression Predictors Inventory-Revised，PDPI-R) 由Beck基于3個產后抑郁危險因素Meta分析結果[24-26]及產后抑郁的預測庫[24]研制而成，經多次應用及驗證最終發展成PDPI-R[27-28]。PDPI-R分為產前和產后2個版本，可通過自我報告和訪談兩種形式對孕產婦進行評估。該量表包含婚姻狀態、社會經濟狀況、自尊、產前抑郁、產前焦慮、非計劃妊娠、抑郁史、社會支持、婚姻滿意度、生活壓力、照顧嬰兒壓力、嬰兒氣質和產婦憂郁13個危險因子，采用二分類法計分(否=0，是=1)，量表得分越高，產后抑郁危險因素越多，發生產后抑郁的危險性越大。其中產前版本涵蓋10個危險因子，共32個條目，總分0～32分；產后版本包含所有13個危險因子，共39個條目，總分0～39分。該量表的Cronbach′s α系數為0.833[27，29]。PDPI-R在國外應用較廣泛，意大利、韓國、墨西哥和葡萄牙等國家均有學者對其進行本土化研究和應用，證實該量表的信效度良好[30-33]。張柳[34]將PDPI-R進行文化調適，結果顯示產前和產后版本的最佳臨界值為4.5和5.5，Cronbach′s α系數為0.68和0.71。PDPI-R具有格式簡短、簡單易用、作答方便等特點，適用于產前和產后早期對孕產婦進行產后抑郁風險預測，但其臨界值、最佳評估時機尚未有統一標準，且隨著新的危險因素不斷暴露，尤其是我國二胎政策全面開放后，應定期對該量表的危險因素進行更新。

2.2妊娠風險問卷(Pregnancy Risk Questionnaire，PRQ) Austin等[35]研制的產后抑郁危險因素篩查自評工具。包含12個維度，分別為母親對妊娠的態度、兒時母親的育兒體驗、虐待史、抑郁史、抑郁對社會心理功能的影響、是否治療、來自于伴侶和母親的情感支持、其他支持、妊娠期間的壓力、焦慮特質、強迫特質和自尊。該問卷共21個條目，18個產前條目和3個產后條目，采用5級評分(1～5分)、6級評分(1～6分)和二分類計分法(否=1，是=5)，總分18～145，得分越高表示社會心理因素導致產后抑郁的風險越大。以46分為界值時，靈敏度和特異度分別為0.44和0.92，陽性預測值和陰性預測值分別為23%和96%[36]。PRQ的條目數較少，適用于產前檢查和產后復查時進行快速評估，但目前應用研究較少、缺乏大樣本的信效度檢驗，未有學者將其漢化。

2.3孕產期心理相關危險因素篩查表 由呂軍等[37]研發的自評量表。包含生理、心理和社會功能3個維度。孕期和產后篩查表各32個條目。孕期篩查表以51/52為界值，3個維度及總體Cronbach′s α系數0.376～0.666；產后篩查表以44/45為界值，3個維度及總體Cronbach′s α系數0.531～0.735。經在國內初步應用，產后篩查表的Cronbach′s α在0.7以上，其他信度指標均接近0.7[37]。該篩查表是唯一一個涵蓋生理-心理-社會3個維度的多維風險評估工具，適用于整個孕產期篩查，尤其適用于孕早期建立心理檔案時的評估。總體上，該篩查表信效度較好[38]，但進一步的推廣應用仍需大樣本臨床驗證。

2.4布里斯班指數(Brisbane Postnatal Depression Index，BPDI) Webster等[39]研制，用于篩查產婦產后抑郁危險因素的自評工具。BPDI分為產前和產后兩部分，分別在第1次產檢和產后訪視時完成。其由4個亞量表(社會支持量表[40]、分娩滿意度量表[39]、憂郁得分量表[41]、布里斯班母嬰量表[39])和與家族精神病史、精神病史、母親產后抑郁史、本人產后抑郁史相關的問題構成。BPDI每個維度的權重和計分由該維度的危險因素與產后抑郁的相關性量化而得，總分0～21分，≥6分認為有產后抑郁的風險。經驗證，以6分為臨界值時，靈敏度和特異度分別為47.5%和88.5%，陽性預測值和陰性預測值分別為39.6%和91.4%[42]。BPDI對確定產婦的社會心理需求有益，在產前和產后2個時期均可篩查產后抑郁的危險因素，尤其適用于有抑郁史或抑郁家族史的孕產婦，但其靈敏度和陽性預測值偏低，不適合作為預測工具使用。

3 小結

上述評估工具均可評估圍生期抑郁的發生風險，但最佳的評估時間及頻次值得進一步探討。臨床實踐中應根據病情復雜程度和個體差異性，結合具體的臨床情境，充分考慮工具的特異性、信效度、簡易性和實用性等選擇應用。現有的圍生期抑郁多維風險評估工具中，國外的工具居多。由于人群特征和文化背景的差異，其危險因素不完全適用于我國。我國人群特有的危險因素(如婆媳關系等)沒有納入，國外工具在國內使用時具有一定的局限性。因此，應根據我國國情研制適合我國人群和疾病特點的圍生期抑郁多維風險評估工具。在各個維度中，多維風險評估工具多針對社會、心理維度進行評估；單個危險因素中，精神病史、社會支持、妊娠期間的焦慮、壓力等因素被提及的頻率較高。且圍生期抑郁的危險因素處于動態更新的狀態，風險評估工具納入的危險因素也需相應更新和完善，目前僅PDPI-R提出根據新發危險因素對工具自身更新的理念。各維度、各危險因素對圍生期抑郁的發生風險權重不同，因此未來應基于危險因素的權重構建更為系統、全面的多維度、多因素綜合圍生期抑郁風險評估體系和評估模型。