1例肝移植術后膽腸吻合口瘺及傷口愈合不良患兒的護理

李彩妃，胡愛玲，周青

膽道閉鎖是以肝內外膽管閉鎖和梗阻性黃疸為特點的小兒外科常見畸形，如不手術治療，自然病死率為100%，且多數患兒在1年內死亡[1-2]。肝移植術是膽道閉鎖發展至終末期唯一有效的治療手段[3-4]。雖然肝移植術后患兒生存率不斷提高，但是膽道并發癥發生率仍然較高，文獻顯示達10%～30%[5-6]，主要包括吻合口梗阻和吻合口瘺，吻合口瘺是最常見的早期并發癥之一，絕大部分發生在術后1個月內[3，7]。發生膽腸吻合口瘺后，大量消化液腐蝕瘺口周圍皮膚，影響傷口愈合，且易引起手術部位傷口感染，直接影響術后生存率和生活質量，增加住院時間和住院成本[3，8-9]。我科處理1例肝移植術后膽腸吻合口瘺及傷口愈合不良患兒，經傷口局部護理及全身護理后傷口完全愈合，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

男，7個月。因“身目黃染6個月余”，外地治療無效于2017年6月14日收入，診斷為“膽道閉鎖癥”。6月22日在全麻下行同種異體原位肝移植手術，術后由于膽腸吻合口愈合差，持續滲漏，分別進行3次剖腹探查+腸造瘺術。術后患兒腹部傷口愈合不良，7月18日傷口造口科會診可見腹部5 cm×15 cm×1 cm傷口，分泌物培養肺炎克雷伯菌感染。右下腹有腸造口，右上腹膽腸吻合口瘺形成2個瘺口位于傷口內，墨綠色膽汁滲漏，周圍皮膚潮紅。給予回腸造口處粘貼造口袋收集糞便；2個瘺口處粘貼無菌造口袋收集膽汁；使用滅菌奶嘴防止瘺口脫出、嵌頓；腹部傷口處予藻酸鹽、親水性纖維等敷料促進傷口愈合。8月28日腹部傷口愈合，9月20日醫生行造口回納及縫合，10月患兒出院。2年內門診復查隨訪，恢復良好。

2 護理

2.1評估 評估影響患兒傷口愈合的因素，包括全身因素及傷口局部因素。①全身因素。肝移植及手術創傷，服用抗排斥藥物，免疫力低下，易感染；血小板計數低，凝血功能差(血小板計數94×109/L，凝血酶原時間17.5 s)，在清創過程中尤其需要謹慎；營養狀況差(術后白蛋白、血紅蛋白低，BMI 15.4)及傷口滲出液多易造成水、電解質紊亂；患兒不能表達自身不適，不能配合治療；家長文化程度低，缺乏疾病和造口相關知識，不懂得如何照顧患兒。②局部因素。創面大，腹水及傷口分泌物培養示肺炎克雷伯菌感染，藥敏結果示多重耐藥；患兒哭鬧時腹壓升高，傷口張力大，易引起瘺口脫出、嵌頓；滲液較多，不易收集，造口底盤不易粘貼，易脫落、滲漏；滲出液多為膽汁，具有很強的腐蝕性，易損傷周圍皮膚，影響傷口愈合。

2.2皮膚保護 用生理鹽水棉球輕柔清洗傷口和周圍皮膚，并用無菌棉球拭干，避免用力摩擦導致肉芽出血。兒童皮膚滲透性強，不使用含有乙醇成分的皮膚保護用品。傷口、造口周圍皮膚潮紅處噴涂造口護膚粉以促進損傷皮膚愈合，加強造口周圍皮膚保護，再噴涂3M皮膚保護膜以防止滲出液對皮膚的浸漬、黏膠對皮膚的損傷。

2.3自制滅菌奶嘴防止腸瘺口脫出、嵌頓 本例患兒2處瘺口腸管脫出可回納，但患兒哭鬧負壓增加時脫出，最長約3 cm。奶嘴用于兒童腸造口護理的效果得到肯定[10-11]。為了預防腸管嵌頓，取硅膠奶嘴高溫滅菌后，將適合瘺口大小的奶嘴，邊緣上下兩端用縫線穿好備用，將脫出的瘺口用奶嘴回納固定，周圍皮膚予薄型水膠體粘貼保護，再將縫線放置在水膠體上，并用薄膜敷料固定縫線，防止脫落。家長訴夜間患兒哭鬧明顯時，奶嘴脫出并出現滲出液。改進奶嘴固定方式，在奶嘴12點、3點、6點、9點方向均縫上縫線。為保護患兒皮膚，避免機械性損傷，揭除敷料時使用造口底盤黏膠剝離劑。

2.4無菌造口袋收集膽汁 7月20日評估傷口大小5 cm×15 cm，滲液漏出，為黃綠色液，予親水性纖維敷料，水膠體外貼。兩處腸瘺口處黏膜外露，予凡士林油紗包裹保護后外貼造口袋。持續膽汁滲漏，粘貼造口袋收集漏出液。因瘺口在腹部傷口內，選用康樂保無菌造口袋(型號1903)進行粘貼。瘺口周圍皮膚不平整、凹陷，為了使造口袋更好地貼合皮膚，減少滲漏，使用防漏膏將瘺口、造口周圍及不平的皮膚填平。將造口底盤按瘺口及奶嘴大小裁剪后粘貼，從而將膽汁經瘺口及奶嘴引流到造口袋內。此方法用至再次手術，患兒周圍皮膚未出現刺激性皮炎。

2.5回腸造口護理 7月18日首次接診時，拆除右下腹腸造口油紗，生理鹽水清洗造口，從下往上粘貼一次性造口袋。造口底盤含有羧甲基纖維素鈉，具有良好的熱延伸性，能在體溫下順應皮膚外形延伸，確保粘貼嚴密、防止滲漏。貼好造口袋后用雙手壓住造口袋底盤，并停留5 min。

2.6濕性敷料進行傷口護理 初期傷口黃綠色膿性分泌物較多，感染癥狀明顯。在監測患兒肝腎功能的情況下使用親水性纖維銀敷料。無膿性分泌物改用藻酸鹽、親水性纖維敷料促進肉芽組織生長。8月9日傷口出現肉芽過長情況，考慮患兒年齡小、凝血功能差，予保守治療。用美鹽敷料覆蓋以抑制肉芽過長，外層用水膠體敷料覆蓋固定，根據滲液情況每2天換藥1次，8月22日評估傷口及瘺口處大小為0.5 cm×1.5 cm及2.5 cm×6.5 cm，傷口處肉芽過長，哭鬧時瘺口處腸管脫出約3 cm，繼續予美鹽敷料+水膠體處理，繼續予奶嘴回納腸管后外貼造口袋收集膽汁。周圍皮膚繼續予3M液體敷料外噴，避免刺激性皮炎。8月28日腹部傷口愈合，瘺口處理同前，直到再次手術。

2.7彈力腹帶的使用 本例患兒造口哭鬧存在脫出情況時，與醫生、家屬溝通后使用彈力腹帶。佩戴時將造口袋拉平，腹帶松緊度以不影響呼吸為宜。患兒進食及餐后1 h內可暫時除去腹帶，以減少不適感。腹帶彈力不佳時及時更換，直至再次手術修補后停用腹帶。

2.8全身支持治療 ①術后用美羅培南+萬古霉素防治感染，加用潘妥洛克抑酸、預防應激性潰瘍，指導家長遵醫囑按時給患兒口服抗排斥藥物。②做好床邊隔離，避免交叉感染。患兒接觸的物品、玩具定時消毒，房間每天通風至少30 min，并用紫外線照射消毒或空氣消毒機消毒。③腸內外營養支持。使用生長抑素抑制腸液分泌，減少滲出液量，促進瘺口愈合，提高手術成功率。患兒經口進食后隨即從回腸造口處排出，營養吸收能力差。患兒以白蛋白+腸外營養為主，家屬三餐喂食少量米糊，指導經口進食時先進食米糊、面包等食物再進食米湯、粥等流質食物，延長食物在胃內停留時間。