《中醫內科學》教材與臨床實踐教學的適用性探討

丁云東 于秀梅 谷右天 王 波 翟麗文 金維良

山東省聊城市中醫醫院（金維良傳承工作室），山東聊城 252000

隨著中醫地位的提升和影響力的持續擴大，中醫在我國受到越來越多百姓的喜愛，越來越受到政府的重視，中醫醫生的需求也越來越多，中醫教育的任務也越來越重，培養更多合格的中醫醫生將是全國各中醫院校及其附屬醫院的重要任務，而包括《中醫內科學》等在內的中醫教材也將承擔非常重要的作用，因為教材的基礎性作用不容忽視，它將決定培養的中醫醫生是否合格，并將影響中醫醫生的終身發展[1]，因此一本合格的優秀的中醫教材非常重要。中醫教材要注重穩定性與延續性、經典性與先進性、適用性與實用性、思想性及可讀性[2]，要大力培養能夠應用中醫思維、運用中醫方法診治疾病的中醫醫生，這樣才能與國家對中醫人才的培養目標相一致。因為中醫學和現代醫學有很大的區別，而且中醫概念不容易被從小接受現代教育的學生理解，因此中醫教材的編寫難度遠遠高于現代醫學。目前有關《中醫內科學》教材的研究很多，但多是探討教學的方法或技術手段的應用[3-4]，很少關注《中醫內科學》教材本身的問題，而目前中醫教材存在的問題其實很多[5-7]，不能視而不見，應該被正視和關注，以及解決。

培養中醫醫生的目的在于能夠很好的應用中醫進行臨床實踐，因此中醫教材不僅要適合學校教學的要求，還要適用于醫院臨床帶教的要求。站在臨床醫生的角度觀察教材的適用性和站在中醫學生的角度認識教材的適用性，是不一樣的，而現在的臨床醫生也是當年的中醫學生，那么站在臨床醫生的角度探討《中醫內科學》教材與臨床實踐教學的適用性，觀察其是否適用于臨床實踐的教學，有著很關鍵的作用，應該可以為教材的編寫者提供實在的意見。

中醫學教材，筆者認為其適用性表現在兩個方面，一是要上承經典，體現中醫思維；一是要下接臨床，能夠充分指導臨床實踐。那么下面從這兩個角度考察現在的《中醫內科學》教材[8]（新世紀（第2版）全國高等中醫藥院校規劃教材），觀察其適用性。

1 上承經典，體現中醫思維方面

中醫經典，毋庸置疑，指的是《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》《神農本草經》。包括《中醫內科學》在內的中醫教材，必須體現中醫思維，而中醫思維傳承自中醫經典，不然中醫教材就是無源之水，無本之木。

關于中醫思維，目前有很多種不同的看法，存在一定的爭論[9]。王琦認為中醫思維是“取象運數，形神一體，氣為一元”的整體思維[10]，邢玉瑞提出中醫思維有經驗思維、取象思維、邏輯思維、辨證思維、系統思維等[11]，聶維辰認為中醫思維就是象思維[12]。但普遍的觀點認為中醫是以天人合一、主客一體的思維方式，通過取象運數、司外揣內等思維方法研究人體生命的醫學[13], 而現在中醫教材把整體觀念和辨證論治作為中醫的特色，那么中醫思維至少要體現出整體觀念和辨證論治這兩點來[14-16]。

有專家曾以“痞滿”為例指出[17]，《中醫內科學》教材將痞滿分為6 個證型：飲食內停證、痰濕中阻證、濕熱阻胃證、肝胃不和證、脾胃虛弱證和胃陰不足證，教材“基本都以描述幾個彼此間無關聯的單一證型的癥狀和治則治方為主”，“每一證型單獨的癥狀、治則治法、方藥分析的論述都頗為詳盡，但確沒有考慮到這些證候間的內在聯系和它們所反應出來的當前機體所處的疾病階段和其病機演變過程”。如此完全看不到中醫整體觀念的體現。也就是說《中醫內科學》教材的論述是碎片化的、缺少聯系的，這與中醫經典所體現的相互聯系的整體性、系統性是非常不一致的。

其次，看看辨證論治是否得到很好的體現呢？《中醫內科學》教材一定程度上模仿西醫《內科學》教材，將疾病進行了分類，分了肺、心、脾胃、肝膽、腎、氣血津液、肢體經絡等7 大類系統（不同教材略有差異），每個系統下面介紹主要疾病，而且每種疾病一般都會指明對應的西醫疾病。每種疾病的重點內容是辨證分型及治療，辨證分型就是將這個病分為很多的證型，而這些證型是這個病的一堆癥狀的不同組合，并將舌脈進行替換而已。機械、簡單，非常適合于考試，完全沒有體現出中醫辨證論治的精髓，若看一下上海科學技術出版社1985 年出版的張伯臾主編的《中醫內科學》教材，這種問題就很少有。

另外，從《中醫內科學》教材上也看不到《傷寒論》的六經辨證，看不到溫病學的衛氣營血或三焦辨證，也看不到經絡辨證，其實這些辨證是從多角度多層次客觀觀察人體生理病理所得出的不同的思維模型[17]。但各教材理論體系不同，而且獨立成科，看不到關聯，面對實際臨床問題時，會導致學生的迷茫。這也是需要改革的地方。

2 下接臨床，指導臨床實踐方面

《中醫內科學》教材是傳授中醫臨床知識的，它應該把疾病的發生發展規律進行提煉總結，從臨床中來，到臨床中去，能夠反映臨床真實疾病、切實解決臨床實際問題。下面以教材水腫病為例，從這個角度考察《中醫內科學》教材的臨床實踐的實用性、適用性。

首先，現在的教材明確指明水腫病對應西醫的腎性水腫，其辨證要先辨陽水、陰水。教材認為：“陽水，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起；陰水，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥”。但是如果從臨床實際看，這種分類方法是不符合臨床實際的：因為如果按之凹陷即起，那患者就是不腫；如果是水腫，肯定是有一定凹陷的；而且水腫的皮膚一般不會松弛，松弛是水腫消退后的表現。另外，《中醫內科學》教材還將頭面先腫還是下肢先腫作為陽水和陰水的區別，但這是現代醫學腎性水腫和心源性水腫的鑒別要點，不能作為區別腎性水腫是陽水還是陰水的鑒別要點。考察歷版教材，這種論述從1997 年王永炎主編的《中醫內科學》教材開始出現[18]，而之前的教材沒有這種區別方法（比如張伯臾主編的《中醫內科學》教材[19]）。

其次，再看教材的辨證分型。現在教材將水腫分為7 個看不到相關聯系的證型，分別是風水相搏證、濕毒浸淫證、水濕浸漬證、濕熱壅盛證、脾陽虛衰證、腎陽衰微證、瘀水互結證。其中，瘀水互結證的癥狀這樣描述：“水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿”，治療則予以活血化瘀。但臨床上，如果腎性水腫患者水腫日久不退，而且出現皮膚瘀斑，一般來說首先考慮凝血障礙，而不是有瘀血，活血藥物肯定要慎用；若腎性水腫患者伴腰部刺痛的，一般也不能認為是有瘀血，而是首先考慮帶狀皰疹或者其他神經損傷；如果水腫新發伴皮膚瘀斑，則考慮紫癜性腎病，紫癜應該是止血治療，這與活血化瘀是矛盾的。因此，中醫教材很大的問題是沒有從臨床實際出發。

3 討論

現在關于中醫教材的研究、探討很多，很多中醫教材確實都存在著不少的問題，比如，多認為教材存在貪多求全、以偏概全、概念偏差、繁簡失當、前后矛盾、中西混雜等不足[20]；或者認為教材越編越厚，內容龐雜[7]。在中醫越來越受到重視的今天，我們必須本著負責任的態度重新審視中醫的教材問題，因為要想從根本上解決中醫所面對的各種問題，首先要解決的其實就是教材存在的問題。而解決教材問題，就要重新審視中醫，用中醫的理論、中醫的思維編出中醫的教材。還有很重要的是，教材要從中醫臨床實踐的角度來探討編著[17]，而不能為了理論而理論。

其實，中醫學生所學《傷寒論》《金匱要略》《溫病學》等經典，也是臨床教材，如何把《中醫內科學》與經典有機的結合起來，值得我們研究。因為在臨床實際工作中，有的專家擅長用經方，有的專家擅長用時方，有的專家擅長自擬方；可能用的是《內經》的理論，可能用的是傷寒的理論，也可能是溫病的理論。中醫辨證有八綱辨證、六經辨證、三焦辨證和臟腑辨證等等，而《中醫內科學》只涉及到了臟腑辨證，但遇到具體患者時應該采用哪種辨證，不僅中醫學生無所適從，臨床醫生也常常無法選擇，這直接影響臨床教學的效果。

總之，中醫學生的教育與培養和其他專業存在很大不同，除了在學校接受教育，還要在醫院進行見習、實習，因此中醫教材不僅要堅持傳授知識、培養能力與提高素質的教學理念[21]，還對教材的適用性提出了很高的要求。中醫的傳承不在教材的翻新，而在于是否真正的做到上承經典，下接臨床。

中醫正處在一個非常好的時代，如何抓住機遇，發展壯大中醫，為中華民族及世界人民的健康貢獻力量，教育很重要，合格的中醫教材更重要。