胃腸疾病抗體譜 甲狀腺抗體對脊髓亞急性聯合變性早期診斷的預警價值研究

張學艷 郭亞萍 張 麗 馬 艷 王焱浩 周 瑾 李麗杰

保定市第一中心醫院 1)神經內科 2)檢驗科，河北 保定 071000

脊髓亞急性聯合變性(subacute combined degeneration，SCD)是由維生素B12缺乏導致的神經系統變性疾病，主要累及脊髓后索、側索以及周圍神經[1]。人體自身不能合成維生素B12，需要通過食物來獲得，維生素B12吸收入血，在血漿中與運鈷胺素蛋白結合，運送到組織被利用或者運送到肝臟存儲起來[2]。脊髓亞急性聯合變性常見病因是人體對維生素B12的攝入、吸收、結合、轉運或者代謝出現障礙，從而導致其在體內含量不足[3-4]。很多患者癥狀不典型，容易導致漏診及誤診，延誤治療，該病如能早期及時補充維生素B12，可明顯改善預后，降低致殘率及復發率[5]。

研究發現自身免疫性胃炎的患者因壁細胞抗體能抑制壁細胞分泌胃酸和內因子，進而影響維生素B12的吸收[6-7]，近年國內有個案報道甲狀腺功能減退相關性亞急性聯合變性。患者進食正常，但因不能有效吸收及轉運，從而導致臨床癥狀，該類患者常規經口補充維生素仍得不到有效治療，需有效補充維生素B12改善預后。另有研究表明維生素B12缺乏在甲狀腺功能減退患者中發病率很高，尤其在自身免疫性甲狀腺疾病患者中發病率較高11。

本研究對保定市第一中心醫院2016-01—2019-02確診的33例SCD患者的輔助檢查資料做回顧性分析，依據實檢查及特點探究自身免疫性胃腸疾病抗體譜及自身免疫性甲狀腺抗體對脊髓亞急性聯合變性早期診斷的預警及治療價值，以期為臨床早期診斷及有效治療提供依據。

1 對象和方法

1．1研究對象收集保定市第一中心醫院2016-01—2019-02確診的33例SCD患者，入組患者診斷原則及標準參考 HEMMER等[12]的研究。本組患者男23例，女10例；年齡40～93(59.24±11.83)歲。飲酒者14例，素食者1例，胃部疾病史者4例。

1．2方法回顧性分析患者的輔助檢查資料：血常規、維生素B12、同型半胱氨酸(Hcy)、抗內因子抗體(IFAb)、抗壁細胞抗體(PCA)、甲功、甲狀腺抗體及胃鏡。

2 結果

2．1實驗室檢查33例行血常規檢查，大細胞貧血者11例(33.33%)，無血紅蛋白下降且平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)升高和(或)平均紅細胞體積(MCV)升高者11例(33.33%)，無貧血。33例均行維生素B12檢測，下降7例(21.21%)，其中4例為巨幼細胞性貧血，余3例MCH或MCV異常。24例行同型半胱氨酸檢測，17例(70.83%)升高。維生素B12下降的患者中3例行同型半胱氨酸檢查均升高。20例行內因子抗體及壁細胞抗體檢測，10例(50%)IFAb或PCAb陽性。27例行甲功檢測，11例(40.74%)甲功異常(包括T3下降或T4下降或TSH升高)，其中11例患者中明確診斷為甲減的1例，亞臨床甲減的1例。4例行抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)檢查，2例陽性，其中1例為亞臨床甲減伴慢性非萎縮性胃炎，且IFAb陽性。

2．2胃鏡6例行胃鏡檢查，慢性非萎縮性胃炎5例，慢性萎縮性胃炎1例，非萎縮性胃炎者中有1例未進行IFAb與PCAb檢查，其5例余均IFAb或者PCAb陽性。

3 討論

脊髓亞急性聯合變性是人體對維生素B12的攝入、吸收、結合、轉運或代謝出現障礙，導致體內含量不足，中樞和周圍神經系統的變性疾病。人體自身不能合成維生素B12，需要通過食物來獲得，動物源性蛋白富含維生素B12。維生素B12在胃酸及胃蛋白酶的作用下與蛋白質分離，游離的維生素B12和胃壁細胞分泌的內因子結合，形成維生素B12與內因子的復合物，到達回腸末端后，維生素B12吸收入血，維生素B12在血漿中與運鈷胺素蛋白結合，運送到組織被利用或者運送到肝臟存儲起來[10]。維生素B12由含鈷的卟啉類化合物組成，又叫鈷胺素，包括氰鈷胺素和羥鈷胺素，在體內經酶促反應轉化為活性形式：腺苷鈷胺和甲鈷胺，在核酸合成、中樞神經系統髓鞘合成、骨髓中紅細胞生成中發揮著重要的作用[2，11]。

維生素B12參與紅細胞生成及Hcy的代謝，維生素B12缺乏會導致紅細胞生成障礙及Hcy堆積[12-13]，巨幼細胞貧血、MCH升高、MCV升高、血同型半胱氨酸升高可能提示體內維生素B12的缺乏，但是這些數值正常時不能代表體內不缺乏維生素B12。本組33.33%的患者發生巨幼細胞性貧血，另外33.33%的患者僅有MCH或MCV升高，70.83%的患者同型半胱氨酸檢測升高，且維生素B12下降的患者中有不同程度的HGB、MCV、MCH異常或Hcy升高。血清維生素B12的水平并不能真實的反映組織內維生素B12的含量，血清維生素B12依然正常的時候可能組織內維生素B12已經耗盡[2，14]。血清甲基丙二酸(MMA)和全反鈷胺素Ⅱ(holo-TCⅡ)是反映維生素B12缺乏更敏感的指標[10，15]，但是這些標志物的檢查有待于進一步的普及。本組21.21%的患者維生素B12下降，大部分患者維生素B12在正常范圍，有一部分原因是患者在化驗檢查之前已經在補充維生素B12。

自身免疫性胃炎(autoimmune gastritis，AIG )是針對壁細胞H/K-ATP酶的自身免疫性疾病，患者的胃體、胃底彌漫性萎縮而胃竇黏膜基本正常，胃泌酸功能減弱或缺如，血壁細胞抗體或內因子抗體陽性，常伴有貧血[16-17]。壁細胞抗體能抑制壁細胞分泌胃酸和內因子，進而影響維生素B12的吸收，內因子抗體的靶抗原為內因子，內因子抗體在血液及胃液中均存在，干擾維生素B12在回腸末端的吸收[2，18-19]。所以自身免疫性胃炎的患者常常會伴有維生素B12的缺乏，部分患者會引起神經系統的癥狀。本組患者20例進行了IFAb、PCAb檢查，其中50%的患者IFAb或PCAb陽性，IFAb或PCAb陽性患者5例行胃鏡檢查，4例為慢性非萎縮性胃炎，1例為慢性萎縮性胃炎。SCD患者應當重視IFAb、PCAb、胃鏡的檢查，以早期診斷潛在的胃部疾病，且檢測IFAb及PCAb能為SCD的病因和治療提供依據。自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)比較常見的有Graves病和橋本甲狀腺炎，診斷需要甲狀腺抗體陽性，主要有3種抗體：TPOAb、TgAb、TRAb。研究結果提示維生素B12缺乏在甲減患者中比較普遍，甲減患者在確診時應進行維生素B12的檢測，并對其進行長期隨訪。而COLLINS等[8]的研究表明自身免疫性甲狀腺疾病和維生素B12缺乏的聯系在于同時存在的自身免疫性疾病：自身免疫性胃炎、惡性貧血，對于AITD患者推薦檢查維生素B12水平，且需要長期隨訪，無足夠的證據表明對于非AITD導致的甲減患者需要進行維生素B12的長期監測。既往究顯示45%的甲狀腺過氧化物酶抗體陽性的甲狀腺功能減退癥患者同時合并胃壁細胞抗體陽性[21-22]，這提示自身免疫性甲狀腺疾病、自身免疫性胃炎及SCD同時存在的可能性。甲狀腺激素可通過調節腸道上皮細胞的增殖、分化，在維持腸道功能方面發揮一定的作用[23]。甲狀腺功能減退癥患者常伴有胃酸缺乏、消化酶減少，導致維生素B12的攝入不足及吸收減少[24-25]。與AITD同時存在的自身免疫性胃炎也會更容易引起維生素B12吸收障礙。目前有關甲狀腺功能減退相關性亞急性聯合變性病例報道較少，國內外曾有個案報道。本組患者27例行甲功檢測，其中40.74%的患者甲功異常(包括T3下降或T4下降或TSH升高)，明確診斷為甲減1例，亞臨床甲減1例，同時伴有慢性非萎縮性胃炎，TPOAb及IFAb陽性。本研究中甲功異常的患者行甲狀腺抗體檢查的例數較少，樣本量較小，有待于進一步擴大樣本量進行相關研究，在日后的診療過程中應該重視對SCD患者進行甲狀腺的相關檢查。

脊髓亞急性聯合變性臨床上很多病例癥狀不典型，容易導致漏診及誤診，失去最佳治療時機，早期發現及有效治療可大大減少致殘率及病死率。早期診斷及通過有效途徑應用維生素B12治療(發現維生素B12吸收障礙應用肌注或靜脈給藥)可明顯改善預后，且研究發現脊髓亞急性聯合變性與自身免疫性甲狀腺疾病、自身免疫性胃炎關系密切，應當重視對SCD患者進行甲狀腺功能、甲狀腺抗體、IFAb、PCAb、胃鏡的檢查。