翻轉(zhuǎn)課堂融合PBL教學(xué)法在海軍基層官兵心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的應(yīng)用

陳前波 魏 凱 陸智杰 繆雪蓉

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 上海 200433）

有效及時(shí)的院外救治可以顯著增加心跳驟停后續(xù)搶救的成功率。美國心臟病協(xié)會頒布的《2015心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新》更加關(guān)注院前急救的實(shí)施，鼓勵并推廣目擊者及時(shí)對心跳驟停者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)?；鶎庸俦捎趫?zhí)行任務(wù)環(huán)境、條件的不確定，若發(fā)生心跳驟停，必須及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，否則將錯失最佳的搶救時(shí)機(jī)。心肺復(fù)蘇技術(shù)已成為戰(zhàn)場救護(hù)培訓(xùn)的一項(xiàng)基本內(nèi)容，并在部隊(duì)廣泛開展。基層官兵的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)一般通過觀看教學(xué)視頻、軍醫(yī)幻燈講解的方式進(jìn)行，部分官兵反映存在教學(xué)效果一般、印象不深刻、實(shí)際應(yīng)用時(shí)無從下手等問題。因此尋求有效的教學(xué)手段，提高教學(xué)效果是心肺復(fù)蘇培訓(xùn)急需解決的問題。本研究旨在探討翻轉(zhuǎn)課堂融合 PBL教學(xué)方法是否有助于基層官兵快速有效掌握心肺復(fù)蘇術(shù)。

1 方法

1.1 研究對象

2019年7月-8月海軍某部服役官兵119人，均為男性，年齡20-29歲，均未接受過系統(tǒng)的CPR培訓(xùn)。隨機(jī)分為兩組，常規(guī)教學(xué)組60人，融合教學(xué)組59人。培訓(xùn)開始之前，采用問卷調(diào)查形式評估官兵對CPR基礎(chǔ)知識的了解情況。

1.2 培訓(xùn)方法

培訓(xùn)大綱和內(nèi)容：以美國心臟病協(xié)會發(fā)布的《2015心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新》為依據(jù)，制作非醫(yī)務(wù)人員成人基礎(chǔ)生命支持生存鏈視頻和幻燈片演講稿，主要內(nèi)容包括意識判斷、生命體征判斷（脈搏、呼吸）、開放氣道、清理口腔、胸外心臟按壓、人工呼吸等。

培訓(xùn)實(shí)施方案：常規(guī)教學(xué)組：根據(jù)指南中提出的非醫(yī)務(wù)人員生存鏈救治要求，講解CPR流程、注意事項(xiàng)以及操作要領(lǐng)，然后展開模型操作訓(xùn)練培訓(xùn)，糾正操作過程中的錯誤動作。融合教學(xué)組：在正式培訓(xùn)前集中組織學(xué)習(xí)央視心肺復(fù)蘇公益宣傳片視頻兩次。理論授課內(nèi)容主要以非醫(yī)務(wù)人員生存鏈為主線，以常見錯誤和問題切入點(diǎn)，逐步講解CPR實(shí)施步驟和要點(diǎn)。并以電擊引起的心臟驟停為例進(jìn)一步針對意識判斷、生命體征判斷（脈搏、呼吸）、胸外心臟按壓、開放氣道、清理口腔、人工呼吸等環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的問題逐一講解。結(jié)束后采用人體模型對受訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)，并結(jié)合學(xué)員實(shí)操糾正錯誤動作。模型操作培訓(xùn)持續(xù)2周，共10學(xué)時(shí)。

效果評估：培訓(xùn)開始之前及之后，評估受訓(xùn)人員對基礎(chǔ)生命支持技術(shù)的了解情況；培訓(xùn)結(jié)束后立即對受訓(xùn)人員進(jìn)行實(shí)操考核，考核內(nèi)容為包括現(xiàn)場環(huán)境評估、意識判斷、觸摸頸動脈及判斷呼吸、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸、效果評估和操作熟練程度等9個(gè)方面，以及人體模型反饋數(shù)據(jù)包括按壓頻率、錯誤按壓次數(shù)、正確通氣次數(shù)等，90分以上為合格。

2 結(jié)果

2.1 CPR基礎(chǔ)知識

受訓(xùn)119人中，在接受培訓(xùn)前僅3人（其中常規(guī)教學(xué)組2人，融合教學(xué)組1人）了解基礎(chǔ)生命支持技術(shù)相關(guān)知識，所占比例僅5.1%。經(jīng)Fisher’s精確檢驗(yàn)，常規(guī)教學(xué)組與融合教學(xué)組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)過培訓(xùn)后，兩組官兵均順利完成心肺復(fù)蘇術(shù)的操作流程。經(jīng)過培訓(xùn)之后所有受訓(xùn)人員均掌握了CPR的基本知識。

2.2 模型操作考核

經(jīng)過培訓(xùn)之后，常規(guī)教學(xué)組中39名考核成績達(dá)到合格水平，合格率65.0%；融合教學(xué)組中50名考核成績達(dá)到合格水平，合格率84.7%。經(jīng)Fisher’s精確檢驗(yàn)，常規(guī)教學(xué)組與融合教學(xué)組相比有顯著差異（P=0.019）。兩組考核成績不合格人員共30名，其中23人主要因?yàn)榘磯捍螖?shù)不足，胸外按壓與人工通氣比例未達(dá)到30：2（融合教學(xué)組5人，常規(guī)教學(xué)組18人）；7人主要因?yàn)榘磯侯l率過快，超過120次/分（融合教學(xué)組2人，常規(guī)教學(xué)組5人）。

3 討論

與以往戰(zhàn)爭模式相比，現(xiàn)代化高技術(shù)的局部戰(zhàn)爭模式發(fā)生了重大改變，戰(zhàn)場傷情表現(xiàn)為重傷員增加、傷情危重，這就要求我們部隊(duì)官兵必須具備扎實(shí)的自救互救技術(shù)。而平時(shí)部隊(duì)官兵屬于前線救援主要力量，當(dāng)發(fā)生地質(zhì)災(zāi)害參加搶險(xiǎn)救災(zāi)時(shí)，常常是傷員的第一目擊者，及時(shí)有效地進(jìn)行心肺復(fù)蘇可有效提高搶救成功率，挽救生命損失。心肺復(fù)蘇術(shù)中的基礎(chǔ)生命支持技術(shù)已經(jīng)被2015年AHA頒布的心肺復(fù)蘇指南中提高到了非常重要的地位，要求和鼓勵非醫(yī)務(wù)人員在第一時(shí)間參與心跳驟?；颊叩膿尵?。目前心肺復(fù)蘇術(shù)已成為除止血、包扎、固定、搬運(yùn)四大戰(zhàn)傷救護(hù)技能外廣大官兵必須掌握的急救技術(shù)。

目前關(guān)于心肺復(fù)蘇培訓(xùn)報(bào)道很多，培訓(xùn)的方法和形式多種多樣。如盧愛萍等分析了PBL結(jié)合情景教學(xué)法在急診心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)該方法有效的突出了操作過程中的“急、快、緊”，有助于使護(hù)士更加透徹的理解心肺復(fù)蘇的概念、操作步驟和操作要點(diǎn)。黎貴道等比較了傳統(tǒng)臨床觀摩結(jié)合專題講座教學(xué)法(Lecture-based Learning,LBL)和以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Team-based Learning，TBL)結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師心肺復(fù)蘇培訓(xùn)效果。發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，TBL結(jié)合典型病例情境模擬教學(xué)法明顯提高基層醫(yī)院醫(yī)師心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的成效，尤其是在培養(yǎng)解決臨床實(shí)際問題能力發(fā)面具有顯著優(yōu)勢。

近年來關(guān)于非醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇術(shù)的培訓(xùn)研究逐年增加，但基層部隊(duì)官兵對心肺復(fù)蘇術(shù)的了解和掌握程度不容樂觀。王思佳等調(diào)查分析了全軍基層軍醫(yī)一線救護(hù)技術(shù)掌握情況，發(fā)現(xiàn)僅42.7%的基層軍醫(yī)掌握了心肺復(fù)蘇技術(shù)，由此可知非衛(wèi)生官兵對此類技術(shù)的掌握程度可能更低。本研究中調(diào)查發(fā)現(xiàn)在培訓(xùn)開始之前僅5.1%的官兵了解心肺復(fù)蘇術(shù)相關(guān)知識，因此針對基層官兵進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)具有重要意義。而基層官兵作為一個(gè)特殊群體，因多數(shù)無醫(yī)學(xué)知識背景，且受教育程度存在較大差異，如何使官兵有效、快速的掌握心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵技術(shù)和要點(diǎn)目前沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，多數(shù)仍然采用幻燈講解、視頻展示以及模型練習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方式，基層官兵難以全面掌握該技術(shù)的要點(diǎn)。

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法作為以學(xué)習(xí)為主導(dǎo)的教學(xué)模式被廣泛運(yùn)用于健康衛(wèi)生教學(xué)中,該教學(xué)方式注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)能力，能夠有效提高學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性以及理解、運(yùn)用知識的能力。PBL（Problem-Based Learning）即“以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師為導(dǎo)向”的學(xué)習(xí)法，教學(xué)過程中通過教學(xué)互動，在解決問題的過程中掌握和運(yùn)用知識。本研究中嘗試將“翻轉(zhuǎn)課堂”融合PBL教學(xué)法應(yīng)用于基層官兵心肺復(fù)蘇術(shù)的培訓(xùn)，結(jié)果顯示所有受訓(xùn)官兵均掌握了CPR生存鏈的基礎(chǔ)知識，84.7%的人員通過了模型實(shí)操考核，遠(yuǎn)高于常規(guī)教學(xué)組65.0%的通過率，提示該教學(xué)方法有助于加深官兵對CPR基本知識點(diǎn)的理解和掌握。另外，由于基層官兵缺乏醫(yī)療衛(wèi)生知識背景，對于所學(xué)急救知識缺少深層次的理解，多數(shù)以強(qiáng)記強(qiáng)背為主。本研究中發(fā)現(xiàn)與融合教學(xué)組比較，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)時(shí)，官兵學(xué)員在培訓(xùn)過程缺少主動學(xué)習(xí)的動力，培訓(xùn)效率明顯較低，主要表現(xiàn)為在具體操作時(shí)容易出現(xiàn)按壓位置的移動、按壓頻率變化較大、按壓姿勢錯誤等問題?！胺D(zhuǎn)課堂”的教學(xué)理念是通過課前學(xué)習(xí)的方式，調(diào)動學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)的主動性，目的是激發(fā)課間的教學(xué)互動要求，避免出現(xiàn)灌輸式的教學(xué)。學(xué)習(xí)過程中不僅要求學(xué)習(xí)者理解基本的知識點(diǎn)，更為重要的是要學(xué)會如何將所學(xué)知識應(yīng)用到具體的實(shí)例中。本研究中培訓(xùn)前使用簡短科普視頻將心肺復(fù)蘇術(shù)的基本要點(diǎn)和流程介紹給官兵，而在理論授課中重點(diǎn)介紹初學(xué)者在實(shí)際操作中常出現(xiàn)的一些錯誤和問題，通過以問題為主線的方式，讓官兵進(jìn)一步理解正確操作的必要性，加深官兵對心肺復(fù)蘇術(shù)操作流程的理解和實(shí)施。經(jīng)過該方法的培訓(xùn)，可以有效避免官兵在操作過程出現(xiàn)細(xì)節(jié)錯誤，如按壓過程中的位置偏移、按壓頻率的掌握技巧等。

綜上所述，“翻轉(zhuǎn)課堂”融合PBL教學(xué)法在基層官兵心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)中起到了積極作用，通過以問題為主線的培訓(xùn)方式有助于進(jìn)一步加深官兵對心肺復(fù)蘇術(shù)操作要點(diǎn)以及常見問題的理解和掌握，能有效提高基層官兵心肺復(fù)蘇術(shù)的培訓(xùn)效果，可推廣應(yīng)用于基層官兵的急救技能培訓(xùn)。