多學科協作模式在腦梗死二級預防中的應用

李艷景 談 玲

(1.重慶市墊江縣中醫院腦病科；2.重慶市墊江縣中醫院檢驗科 重慶墊江 408300)

統計分析顯示，目前，我國每年新發腦梗死約200萬人。據國家衛生部死亡原因構成的調查顯示，連續五年來，腦卒中成為我國排名第二的死亡原因，在國際上亦是如此。[1]

腦梗死的五年復發率為40%，復發導致患者已有的神經功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。因此，患者在腦梗死首次發病后有必要盡早開展二級預防工作，干預易導致腦梗死發生的危險因素。這對腦梗死患者來說意義重大。

首次腦梗死患者發病1個月，大部分在醫院接受正規的治療、康復、護理，有很好的健康管理方法。但是，患者出院回到社區后，缺少有效的二級預防監管。來自于農村的腦梗死患者因其在交通、經濟、文化水平、健康意識等方面的局限性，其腦梗死的二級預防相對于城市患者更差。

隨著醫學學科的不斷細分，學科之間融合交叉并以一定形式組織起來形成多學科協作模式(Multi-disciplinary treatment，MDT)，這已經成為國內外醫院不斷探索和實踐的醫學新模式[2]。我院腦病科通過采用多學科協作，優化救治策略，對農村腦梗死的二級預防進行了探索，現介紹如下。

一、組建腦梗死健康管理團隊

我院由神經內科醫生2名、護士1名，心內科醫生1名，內分泌科醫生1名，檢驗科醫生2名，放射科醫生1名，組建腦梗死健康管理團隊，同時邀請家屬作為健康管理團隊的一員參與干預。神經內科醫生總體負責腦梗死健康管理，心內科、內分泌科醫生分別負責相關專業咨詢；檢驗科及放射科醫生協助完善相關輔助檢查；護士負責電話隨訪；家屬作為參與者、合作者和被服務對象；團隊設立專用的隨訪電話。

二、出院時健康教育

在患者出院時，護理人員要進行健康教育，使患者本人及主要居家照顧者明白腦梗死復發的主要因素，認識到反復發作的嚴重危害。只有患者及家屬從思想上引起了足夠的重視，才能積極、主動地配合醫務人員進行二級預防。

三、出院時建立患者健康管理檔案

健康管理檔案包括患者入院時的基線資料、疾病狀況(包括血壓、血糖、血脂、心臟病)、膳食偏好、吸煙、酗酒、家庭經濟收入、主要居家照顧者的教育和支持情況等信息。這些信息與醫院制定的患者出院二級預防方案，一并錄入計算機系統，形成檔案。這些檔案作為護士電話隨訪的依據。

四、定期電話隨訪

健康管理團隊負責每1周對主要居家照顧者進行電話隨訪1次，隨訪內容包含：了解患者是否遵出院醫囑用藥，指導遵醫囑用藥；是否遵醫囑執行膳食、運動、戒煙、限酒，指導合理膳食，督促患者合理運動、戒煙、限酒；了解主要居家照顧者的教育和支持情況；督促患者出院后按規定復診。

電話隨訪時，隨訪者首先回答患者提出的問題，然后結合健康檔案記載的信息資料，根據患者目前的實際情況進行指導，咨詢時間一般為8～10min。每次隨訪后，護士將隨訪內容予以整理并如實錄入計算機。如果部分問題不能當場回復，護士則做好標識并反饋給管理團隊相關專業人員，尋求解決方案并盡快回復。

五、定期復診

復診團隊由神經內科醫生、內分泌科醫生、心內科醫生各1人及護士1人共同組成。團隊選擇獨立診斷室，每次復診以上人員均參加，每周三下午1次。第一次復診時間為患者出院后半月，以后每月1次，復診時間提前或者延后均不超過1周。

復診內容包括：指導患者合理膳食、運動、戒煙、限酒；查心電圖、血壓、肝腎功、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、凝血四項、血常規，等等。醫院調整制定二級預防方案，督促主要居家照顧者遵照執行。主治醫生將以上所有信息錄入電腦。護士以此為依據進行電話隨訪。