子宮內(nèi)膜容受性超聲研究進展

陳麗榮 張步林

廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院超聲科，廣西柳州 545006

子宮內(nèi)膜容受性指內(nèi)膜處于接受胚胎植入所具有的特殊狀態(tài)，允許胚泡成功植入內(nèi)膜組織并生長。子宮內(nèi)膜容受性在輔助生殖（ART）周期中對健康妊娠的建立起著至關重要的作用。體外受精（IVF）或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術（ICSI）的成功取決于子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量之間復雜的相互作用。子宮內(nèi)膜容受性的診斷是一個挑戰(zhàn)，到目前為止，大多數(shù)可用的檢查都是主觀的，缺乏準確性和預測價值。從臨床角度來看，醫(yī)生需要有一些客觀的測量來確定健康懷孕的可能性。子宮內(nèi)膜作為生殖過程中的一個關鍵因素可以通過多種方式進行評估，最常見的是通過經(jīng)陰道超聲來評估，對子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、內(nèi)膜血流、內(nèi)膜收縮性、子宮內(nèi)膜-肌層結合區(qū)等指標進行綜合評價內(nèi)膜容受性，現(xiàn)就超聲在子宮內(nèi)膜容受性評估方面的進展和應用進行簡要綜述。

1 子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)評估

超聲技術是一個觀察子宮內(nèi)膜的簡單方法，該技術具有最小的觀察者內(nèi)和觀察者間變異性，因此是評估子宮內(nèi)膜的可靠工具。內(nèi)膜厚度、形態(tài)、回聲及周期性變化是超聲觀察的主要內(nèi)容。對于生育期婦女而言，內(nèi)膜的周期性變化尤為重要，根據(jù)其周期性改變可將子宮內(nèi)膜形態(tài)分為三種模式：增生期（卵泡期）、三線征（接近排卵期）及分泌期（黃體期）。在人類生殖中，植入窗口是最關的時期。在“著床窗”期間，早期胚胎著床的子宮內(nèi)膜容受性具有一定的形態(tài)和功能變化特征，超聲能觀察到的改變之一包括接近排卵期的子宮內(nèi)膜增生和形態(tài)變化。我們知道子宮內(nèi)膜厚度是血清雌激素濃度升高的生物標志物。然而，它的功能不僅僅是它的厚度。子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)獨立影響妊娠結局。當子宮內(nèi)膜厚度＜7mm 或＞14mm 時，聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)模式不能預測IVF 的預后，而子宮內(nèi)膜的三線征結構似乎與良好的臨床預后相關[1]。HCG給藥當天子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率呈正相關，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)是影響預后的獨立因素，但不是臨床妊娠的良好預測因素。盡管子宮內(nèi)膜三線征結構或增厚可能有利于妊娠，但二者結合一起并不能預測預后[2]。三線征內(nèi)膜反映了正常的濾泡/增殖動力學，在HCG 給藥前出現(xiàn)這種模式可帶來更好的結果[3]。Gingold 等[4]研究表明中晚期分泌性（均勻、高回聲）子宮內(nèi)膜與妊娠結局之間的負相關。當然，也有學者提出相對局限于某一時間點的子宮內(nèi)膜厚度對于妊娠預測價值不大，而應該關注整個控制性排卵周期中的子宮內(nèi)膜厚度的反應性及變化，子宮內(nèi)膜的增長速度才能更好地預測子宮內(nèi)膜容受性。Liu 等[5]研究結果表明在月經(jīng)期第4 或第5 天內(nèi)膜＞7mm，內(nèi)膜容受性減低，可通過內(nèi)膜輕微吸刮改善內(nèi)膜容受性，從而提高胚胎著床率和妊娠率。還有學者[6]研究表明輸卵管積水患者內(nèi)膜三線征結構低于對照組，降低胚胎著床率和妊娠率。Craciunas 等[7]系統(tǒng)回顧與Meta 分析表明，子宮內(nèi)膜＞7mm 預測臨床妊娠的敏感性為99%，特異性為3%；而內(nèi)膜三線征的敏感性為87%，特異性為15%。可用經(jīng)陰道三維超聲測量子宮內(nèi)膜容積來評估內(nèi)膜容受性，但操作復雜不利于推廣使用，且預測臨床妊娠的敏感性為93%，特異性為7%[7]。

2 子宮-內(nèi)膜血流監(jiān)測

子宮血流灌注是調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的因素之一，好的子宮內(nèi)膜血流灌注預示好的容受性，子宮和子宮內(nèi)膜灌注受損可能是胚胎種植失敗的原因之一[8]。隨著高分辨率經(jīng)陰道探頭的臨床應用，可用于整個刺激周期內(nèi)膜血流的連續(xù)隨訪。子宮動脈及內(nèi)膜下血流參數(shù)包括：阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulse index，PI）、血管化指數(shù)（vaseularity index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）及血管化血流指數(shù)（vascularity flow index，VFI）。在ART 周期中，子宮動脈和子宮內(nèi)膜區(qū)域的血流阻力被認為植入的預測指標[8-10]。然而，這種方法在臨床應用中仍然存在爭議，許多研究報道了一個小樣本或一個單一的瞬間觀察。從臨床角度來看，必須獲得一些客觀的參數(shù)，以確定在ART 周期中持續(xù)妊娠的可能性，最好是以非侵入性和成本效益高的方式。為了優(yōu)化ART 的結果，決定胚胎移植的最佳時機至關重要。Silva Martins 等[8]通過測量子宮內(nèi)膜下動脈與子宮動脈的RI 及PI，計算二者的比值，結果顯示在子宮內(nèi)膜下區(qū)域的所有范圍內(nèi)，種植組血流參數(shù)的比值都較低于非種植組，性能可能優(yōu)于單個監(jiān)測指標。三維超聲和能量多普勒血流參數(shù)在預測ICSI 患者的子宮內(nèi)膜容受性方面具有提示性，但不是決定性的[9]。輸卵管積水患者子宮螺旋動脈PI 結構低于對照組，降低胚胎著床率和妊娠率[6]。總的認為，更高的子宮內(nèi)膜血流與IVF 中高妊娠率有關，子宮內(nèi)膜下血流預測臨床妊娠的敏感性為100%，特異性8%[7]。

3 子宮內(nèi)膜收縮評價

子宮內(nèi)膜收縮在生育中起著重要作用。無論是在自然周期還是人工周期中，內(nèi)膜收縮都會影響懷孕的機會。子宮病理和激素可以影響宮縮。與有創(chuàng)的子宮壓力導管監(jiān)測內(nèi)膜收縮相比，超聲是一種無創(chuàng)的子宮內(nèi)膜收縮性檢測工具，這些收縮波起源于子宮內(nèi)膜下肌層，是激素反應性的。高分辨率陰道超聲可將內(nèi)膜運動表現(xiàn)為5 種方式：（1）無運動，即靜止狀態(tài)；（2）正向運動，運動方向由宮頸到宮底，幅度大，有節(jié)律性；（3）負向運動，由宮底到宮頸，幅度大，有節(jié)律性；（4）相向運動，宮底、宮頸內(nèi)膜同時收縮，方向指向?qū)m腔，呈向心運動；（5）不規(guī)則運動，幅度小，無方向性和節(jié)律性。早期卵泡期以宮底至宮頸的波動為特征，而晚期卵泡期和排卵期以宮頸至底底的波動為特征[11]。因為子宮收縮必須涉及精子和胚胎運輸，然后收縮停止等待胚胎著床。一般來說，IVF 治療與活躍的宮縮活動有關，可能反映了血清雌二醇水平超生理水平[3]。Fanchin 等[12]研究報道內(nèi)膜收縮波活動強度和IVF周期結果之間呈負相關。Swierkowski 等[13]研究結果表明體內(nèi)受精當天內(nèi)膜收縮出現(xiàn)的頻率低、強度高與妊娠率高有關，認為彈性成像技術可成為內(nèi)膜收縮監(jiān)測提供了一種有前途的創(chuàng)新工具。可通過改變異常的子宮收縮來提高IVF 臨床妊娠率[14]。超聲檢測具有操作者依賴性大、主觀費時、重復性差以及不能客觀地測量收縮幅度等缺點，目前仍不是常規(guī)方法，但在反復植入失敗的情況下，或在計劃的胚胎移植時子宮痙攣，也可作為一種評估在實際胚胎移植準備期間子宮平靜與否的可靠方式[14]。超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜收縮預測臨床妊娠的敏感性為7%，特異性為94%[7]。因此，我們?nèi)孕枰M一步研究子宮收縮的生理學，開發(fā)一種客觀、準確、操作方便的監(jiān)測工具，為臨床療效評估提供更客觀的依據(jù)[14]。

4 子宮內(nèi)膜-肌層結合帶評價

子宮內(nèi)膜-肌層結合帶（junction zone，JZ）是一層細胞外基質(zhì)少的致密平滑肌細胞，分布有獨特模式的雌、孕激素受體，是一個獨立的子宮肌層功能單元，其厚度和收縮力可能決定精子和胚胎的運輸和著床。螺旋動脈的重建，子宮內(nèi)膜和蛻膜的發(fā)育也高度依賴JZ 活性。在核磁共振T2 加權成像和二維/三維經(jīng)陰道超聲掃描中，JZ 是最接近子宮內(nèi)膜的最內(nèi)層肌層。隨著近三維和容積對比成像（VCI）等超聲新技術越來越多的應用于臨床，超聲已能較準確地評估JZ。經(jīng)陰道三維超聲可使JZ 顯示清晰，可在子宮任何水平的冠狀切面上測量JZ。

子宮腺肌病是一種引起慢性炎癥和纖維化的疾病，可引起JZ 連續(xù)性中斷并影響其正常功能。磁共振成像和三維超聲可以診斷JZ 的異常表現(xiàn)、增厚和收縮頻率的改變。JZ 改變引起的子宮收縮異常與不良的生殖結局和早孕丟失密切相關[15]。子宮腺肌病與接受體外受精的婦女懷孕率降低和流產(chǎn)率增加有關[16]。由于子宮內(nèi)膜異位癥的共存可能掩蓋了子宮內(nèi)膜異位癥在不孕癥中的負面影響的程度，因此子宮內(nèi)膜異位癥患者應警惕子宮腺肌病共存的可能性[15]。

Martinez 等[17]評估接受捐贈卵母細胞的子宮腺肌病婦女，結果顯示流產(chǎn)的風險與子宮容受性降低有關，原因是子宮蠕動受損和子宮內(nèi)膜容受性降低，從而干擾胚胎植入。此外，在胚胎植入后，不利的“子宮腺肌病”的子宮環(huán)境可能持續(xù)存在，導致流產(chǎn)風險增加[17]。Vercellini 等[18]研究顯示有子宮腺肌病的婦女在IVF/ICSI 后的臨床妊娠率為40.5%，而無子宮腺肌病的婦女為49.8%，表明子宮腺肌病對IVF/ICSI 結果有不利影響，與降低28%的臨床妊娠可能性和增加一倍以上的流產(chǎn)風險有關。因此，在進行醫(yī)學輔助生殖手術之前，建議對子宮腺肌病進行篩查[17]。Younes 等[19]顯示一致的研究結果，子宮腺肌病對IVF 的臨床結果有不利影響，它與植入率和妊娠率降低、流產(chǎn)風險增加以及活產(chǎn)率下降有關。Rasmussen 等[20]研究結果表明超聲顯示JZ 輕微增厚和/或不規(guī)則，對應于子宮腺肌癥組織病理學的鋸齒狀交界區(qū)，提出早期腺肌癥的三種超聲表現(xiàn)：內(nèi)肌層腺肌病、JZ 鋸齒狀和JZ 線狀改變。結合區(qū)厚度的測量對子宮腺肌病的價值有限，不宜用于絕經(jīng)前中重度子宮腺肌病的診斷。而JZ的不規(guī)則外觀、子宮肌層囊腫和子宮腺肌瘤似乎為診斷子宮腺肌病提供了最高的特異性[21]。

5 超聲引導下移植術

超聲引導是ART 手術的主要手段，卵母細胞的提取是在經(jīng)陰道超聲引導下進行的，胚胎移植主要是在腹部引導下進行的。最佳胚胎移植位置的選擇可以影響IVF 的成功率，超聲引導胚胎移植可以更好的定位，顯著減少困難移植和異位妊娠的發(fā)生。一般選擇在距宮底1cm 左右內(nèi)膜最厚處，移植位置視宮腔內(nèi)膜長度、內(nèi)膜厚度等具體情況而定。多項Meta 分析表明，與臨床觸診的胚胎移植比較，超聲引導顯示出一個明顯的優(yōu)勢，優(yōu)勢率接近1.5[22-23]。在一項隨機臨床試驗中，將經(jīng)陰道超聲引導下的轉移與經(jīng)腹引導下的轉移進行比較，發(fā)現(xiàn)成功率相似，由于沒有膀胱擴張，陰道手術的耐受性更好[24]。

綜上所述，在生殖醫(yī)學的臨床管理中，超聲臨床應用無疑涵蓋了各個方面。它提供了生殖器官解剖特征的基本細節(jié)和整體視圖，以及生理學評估。然而，我們對子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)的理解和解釋仍有很大的差距。很多內(nèi)膜容受性相關性研究產(chǎn)生相互矛盾的結果。因此，我們需要建立一個完整的子宮內(nèi)膜評評價系統(tǒng)，包括子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜下血流、子宮內(nèi)膜收縮性、JZ 等進行綜合評估，進一步闡明子宮內(nèi)膜容受性在不孕癥評估和整個生育治療中的作用。