結核性肛周膿腫延誤診斷臨床分析(附5例報告)

劉昕 王志超

結核性肛周膿腫發病率較低，臨床表現不典型，容易引起漏診或誤診，治療效果不佳，復發率高[1]。筆者分析了航空總醫院收治的肛周膿腫患者中5例結核性肛周膿腫患者的臨床特點、延誤診斷原因，以及臨床治療的體會。旨在為結核性肛周膿腫的臨床診治提供參考。

一、對象和方法

1. 研究對象：選擇本院普外科2015年12月至2017年12月收治的肛周膿腫患者320例，其中男245例，女75例；年齡20～65歲，平均年齡(37.5±4.6)歲。肛周膿腫類型：肛周皮下膿腫195例，坐骨直腸間隙膿腫54例，肛管后膿腫36例，骨盆直腸間隙膿腫22例，直腸后間隙膿腫13例。均符合肛周膿腫診斷標準[2]。其中肛周皮下膿腫4例、坐骨直腸窩膿腫1例最后診斷為結核性肛周膿腫。

2. 研究方法：320例肛周膿腫患者均行手術治療，常規切開引流術194例，進行一期根治術126例。常規切開引流術：低位膿腫行單純切開引流；高位膿腫放置乳膠管后填塞凡士林紗條，換藥10～35 d；如內口在肛管直腸環以上者行分期手術，可用絲線穿過內口待2～3周后瘺管形成時再行切開。一期根治術：對坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后膿腫在齒狀線以下以肛門為中心行放射性切開，在齒狀線以上膿腔最高處用掛線法，扎緊固定橡皮筋；對膿腔底部面積較寬者，行多個放射狀切口，切口間保留2 cm，填塞凡士林紗條，換藥12～40 d。

3. 觀察指標：以切口完全愈合為治愈標準，觀察愈合時間、術后并發癥發生情況。隨訪6個月觀察膿腫復發情況及肛瘺形成情況、肛門功能恢復情況。

二、結果

320例肛周膿腫患者中315例術后30 d內傷口愈合，平均愈合時間(23.6±2.5) d，術后感染控制時間(4.5±0.6) d。術后發生肛門狹窄15例(4.76%)，肛門漏氣/漏液3例(0.95%)，肛瘺2例(0.63%)，膿腫復發20例(6.35%)，術后肛門功能正常250例(79.37%)，部分功能失禁38例(12.06%)，嚴重功能失禁27例(8.57%)。

5例患者術后30 d內傷口未愈合，分別為肛周皮下膿腫4例、坐骨直腸窩膿腫1例；男4例，女1例；年齡25～35歲，平均年齡(27.5±5.6)歲；其中3例患者曾午后發熱，體溫達37.6～38.5 ℃，有盜汗、乏力；1例體質量下降。行進一步檢查，3例患者經胸部CT檢查，發現可疑肺結核病灶，其中2例患者有少量胸腔積液。經PPD皮膚試驗、外周血結核感染T細胞斑點試驗、痰標本抗酸桿菌涂片檢查等確診為肺結核并發結核性肛周膿腫；其中1例膿液分泌物抗酸桿菌涂片檢查陽性。另2例患者經胸部CT檢查未見異常，經抗炎治療后未見明顯療效，后經結核感染T細胞斑點試驗檢查均為陽性，其中1例肛周病變組織病理學檢查證實為干酪樣壞死改變，均診斷為結核性肛周膿腫。手術方法：4例肛周皮下膿腫采用單純切開引流術，1例坐骨直腸窩膿腫行切開掛線療法。5例患者均采用創面搔刮，送檢分泌物涂片找抗酸桿菌及行病變組織病理學檢查，1例病理確診為結核性肛周膿腫。創面用康復新液沖洗，并噴涂重組人堿性成纖維細胞生長因子等藥物治療。5例患者明確為結核性肛周膿腫后，均給予2R-H-E-Z/4R-H-E抗結核化療方案治療。抗結核藥物治療后切口均愈合，平均愈合時間為(25.5±3.6) d，均于術后6個月治愈，肛門功能均恢復正常。治愈后門診隨訪6個月無復發。

三、討論

流行病學相關研究顯示，20年來全球結核病的發病率有所抬頭，臨床醫生應對結核病保持高度的警惕[3]。結核性肛周膿腫發病率較低，且多繼發于肺結核，單純型較少見。本研究320例肛周膿腫的患者中，5例患者結核性肛周膿腫延誤診斷時間分別為：3例33 d，1例35 d，1例37 d，后經進一步相關檢查診斷為結核性肛周膿腫，發病率1.56%(5/320)，其中并發肺結核3例。

開放性肺結核患者含菌痰液吞咽后，結核分枝桿菌可隨食物消化，到達肛竇部，引起肛腺感染，導致肛周膿腫的發生；也有可能是經血液直接播散所致[4]。此類患者(尤其是青年患者)的呼吸系統癥狀往往不明顯[5]，因此容易引起臨床醫生對其延誤診斷。

延誤診斷原因分析：主要源于診斷上僅關注對原發癥狀的診斷，未詳細詢問病史及行相關檢查。另外，綜合醫院對于結核病的接觸相對較少，醫務人員對該病的認識也不夠到位。結核性肛周膿腫臨床表現缺乏特異性，僅憑臨床常規檢查很難確診。肛周膿腫的常見致病菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌等，通常是多種病菌混合感染[6-7]；臨床主要癥狀為肛周持續性疼痛，行走不便，肛旁皮膚可見明顯紅腫、硬結、觸痛，有發熱和全身倦怠癥狀[8]。本研究中5例結核性肛周膿腫患者均存在上述癥狀及體征，術后傷口較長時間未愈合；之后對患者病史進行分析，部分患者有結核中毒癥狀表現，如低熱、盜汗、倦怠、消瘦等。

在臨床肛周膿腫的治療中，需手術切開排膿[9]，膿腫切開引流前要進行必要的排除結核病的相關檢查，不能盲目切開引流，以防貽誤病情或造成不良后果。本研究中，5例結核性肛周膿腫患者中的3例患者經胸部CT檢查，發現可疑肺結核病灶，后經PPD皮膚試驗、外周血結核感染T細胞斑點試驗、痰標本抗酸桿菌涂片檢查等確診為肺結核并發結核性肛周膿腫，其中1例膿液分泌物涂片抗酸桿菌檢查陽性；另2例抗炎治療效果不佳，經結核感染T細胞斑點試驗檢查均為陽性，其中1例肛周病變組織病理檢查證實為結核性肛周膿腫。因此，應對患者病史進行詳細分析，對于存在結核中毒癥狀表現的患者應加以重視，行常規胸部CT檢查以排除肺結核病變。對于肛周膿腫的患者應常規進行分泌物涂片抗酸桿菌細菌學檢查、PPD皮膚試驗及病變組織病理學檢查，對傷口愈合差的患者應行外周血結核感染T細胞斑點試驗檢查。

總之，提高對結核性肛周膿腫的認識是避免誤診、漏診的關鍵。應仔細詢問患者病史，對于手術治療后長期不愈合的患者應盡早進行膿液分泌物涂片抗酸桿菌檢查，并通過病理活體組織檢查進行確診。對于結核性肛周膿腫的患者實施肛周膿腫手術后，術后手術創面肉芽組織要保持新鮮，引流保持通暢，同時應給予規范的抗結核藥物化療方案進行治療，療程應該達6個月至1年。