提高防癆人對脊柱結核并發HIV感染/AIDS的認識

范俊 秦世炳

HIV感染/AIDS患者增多是近幾年結核病發病率上升的重要原因之一，在2017年全世界大約有30萬例HIV感染/AIDS患者因并發結核感染而死亡[1]。MTB是HIV感染/AIDS患者最常見的機會性感染致病菌，但是現在公眾甚至于醫務工作者對HIV并發MTB雙重感染導致的嚴重危害認識不足或者根本沒有認識，因此有必要鄭重提請大家提高認識，加強對HIV并發MTB雙重感染的全面認知與研究。

在因HIV感染/AIDS死亡的患者中，30%～40%的患者死于結核病[2]。而在HIV并發MTB雙重感染患者中，70%同時并發有肺外結核，尤其是脊柱結核[3]。HIV感染/AIDS與脊柱結核相互影響，將促進病變進展、惡化并縮短死亡時間；同時，HIV感染/AIDS并發脊柱結核患者多伴有較大的寒性膿腫、嚴重的軀體疼痛癥狀、脊髓神經功能障礙甚至發生不同程度的截癱，需要進行手術治療[3]。

雖然有很多報道AIDS患者進行手術的文獻，但是脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者進行手術的文獻報道并不多見。這可能與下述因素相關，如：患者例數少、手術適應證掌握及手術經驗的缺少、擔心醫者術后感染HIV等。本期重點號對脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療和預后進行了集中展示和探討。筆者根據本期重點號刊出論文及當前國內外學者報告中所闡述的觀點進行梳理、總結，希望對提高我國防癆工作者對脊柱結核并發HIV感染/AIDS的認識及研究水平有所幫助。

目前，關于結核病并發HIV感染/AIDS的外科治療個案報道較多。主要是并發淋巴結結核、腸結核等，對于并發脊柱結核的報道較少。因此，我們對于結核病并發HIV感染/AIDS的認知停留在單純HIV感染/AIDS或者單純脊柱結核方面；綜合的診斷及治療沒有形成系統的專家共識[4]。作為防癆人，我們應該了解如下相關的基本知識。

一、重視脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的診療常規

對于脊柱結核懷疑并發HIV感染/AIDS的患者，首先必須在醫院做初步篩查，包括嚴格的流行病學調查、既往病史調查、有無高危行為等；并進行HIV實驗室檢測的初步篩查。如果初篩陽性，首診醫生必須聯系院內流行病學研究室進行復診檢測，并送本市市級疾病預防控制機構(簡稱“疾控機構”)做進一步的確證試驗。確證試驗陽性后再進行下一步的診療及相關處理[5]。

脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的臨床表現復雜多樣[6]，診斷存在一定的困難。主要是HIV感染/AIDS患者身體素質較差,并發癥較多，脊柱結核的典型癥狀，比如死骨、膿腫等往往缺失。因此，想要提高脊柱結核并發HIV感染/AIDS的診斷水平，首先要確診患者是否為HIV感染。HIV感染的實驗室檢查主要包括HIV-1/2抗體篩查、HIV-1/2抗體確證試驗、CD4+T淋巴細胞計數、HIV核酸定性與定量檢測，以及HIV分子藥物敏感性試驗(又稱“基因型耐藥檢測”)[7]。HIV-1/2抗體篩查是判斷是否為HIV感染的重要方法，包括酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、化學發光或免疫熒光試驗(CIA/IFA)、快速試驗(RT)等，快速試驗包括斑點ELISA和斑點免疫膠體金或膠體硒、免疫層析及明膠顆粒凝集試驗等。HIV-1/2抗體的確證試驗包括免疫印跡(WB)法，條帶/線性免疫試驗和快速試驗(RIBA/LIA)方法，國內主要以WB法為主。HIV-1/2抗體的確證試驗對HIV感染早期或者終末期患者會出現假陰性的結果，在出具報告時應充分考慮患者的暴露時間及其免疫狀態，并結合其他實驗室檢測指標進行綜合評估。

二、嚴格制訂脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的治療方案

脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的治療較為復雜，應該嚴格按照抗結核和抗HIV感染的治療方案進行，在臨床實踐中認為抗病毒與抗結核治療聯合應用，能夠達到最佳效果，促進患者疾病的治愈[8]。但因為聯合治療藥物的多樣化容易產生大量不良反應，致使部分患者中斷治療，再加上患者多數是因為靜脈吸毒導致疾病，較難進行督導管理。因此，治療過程中應該對患者進行嚴格的督導和管理，才能達到最好的藥物治療效果。

在有效藥物療效的支持下行手術治療是一項重要的促進患者治愈最直接和最好的治療方案，本期重點號就全方位闡述了嚴格的脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的手術方面的若干問題，其中特別提到CD4+T淋巴細胞檢測是目前衡量可否行手術的重要指標。據成都市公共衛生臨床醫療中心HIV感染者Ⅰ類切口手術抗生素的使用情況分析研究顯示[9]，CD4+T淋巴細胞計數<200、200～350、>350個/μl 的患者術后感染率分別為16.67%、6.06%、4.35%。在患者CD4+T淋巴細胞計數<200個/μl時行手術需謹慎對待。若非急診手術，經積極抗病毒治療待CD4+T淋巴細胞計數>200個/μl時再行手術，可以減少術后并發癥的發生[10]。在手術方式上，前路手術、后路手術及前后路聯合手術方式仍為最經典的術式[11]：前路手術能直接顯露病變椎體，顯露范圍較大，病灶清除徹底，植骨容易，更適合于椎體破壞嚴重、巨大椎旁膿腫形成、后路難以進行支撐植骨的患者；患者一般體質相對較差、耐受不了長時間手術及多個切口時，后路手術將成為唯一選擇；前后路聯合手術并非該類患者最理想的手術方法[12]，該技術相當于2次手術，其帶來的手術時間延長、出血量增多、術中術者職業暴露概率增加等問題，導致該技術不可能作為該類患者的最理想手術方法。目前，較廣泛應用的微創手術，包括CT引導下介入治療、腔鏡手術治療等，可作為治療的選擇和補充。

三、正確看待脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者手術過程中的防護

脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者手術過程中的防護問題非常重要[13]，在本重點號論文中專門提及了職業防護的問題，如果這個問題解決了，防癆人員對脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的手術積極性會有很大的提高。與其他外科手術相比，脊柱結核手術復雜程度較高，手術時間長[14]，手術操作顯露位置較深，更易發生針刺傷及體液飛濺導致的黏膜暴露。因此，在常規防護設備的基礎上，手術醫生和器械護士應當佩戴防護眼罩或面罩，穿著長款防滲透手術衣和防護鞋套，使用雙層手套。建議手術醫生與器械護士為同時參加過多臺普通患者手術的配合嫻熟的手術團隊[15]，如此能夠最大程度地降低誤傷等導致的職業暴露的發生。一旦發生職業暴露，需及時上報主管部門并及時處置[16-17]。暴露者需接受感染病專家評估，現在職業暴露后有合理有效的抗病毒藥物治療方案，并得到驗證；另外，必要時積極給予心理干預[18]，也是不可或缺的。

四、促進對脊柱結核并發HIV感染/AIDS的臨床和科研投入意義重大

結核病是人類健康的最大殺手之一，也是HIV感染/AIDS的主要死因之一。為了人類的福祉，增加結核病并發HIV感染/AIDS的共同研究及合作研究意義非凡；另外，要進一步提高公眾、醫務工作者和政府公共衛生決策者對結核病并發HIV感染/AIDS防治的認識，以及相關科普宣傳的水平和效果。本期重點號著重介紹和分析了脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的診斷、治療及防護方面的內容及處理措施，希望進一步規范脊柱結核并發HIV感染/AIDS患者的治療，提高骨關節結核醫生的診治水平，為實現2035年終止結核病流行的戰略目標做貢獻。