脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者診斷及治療專家共識

中國防癆協(xié)會骨關(guān)節(jié)結(jié)核專業(yè)分會 中國西部骨結(jié)核聯(lián)盟中國華北骨結(jié)核聯(lián)盟 《中國防癆雜志》編輯委員會

HIV感染是結(jié)核病發(fā)病的獨(dú)立危險因素,結(jié)核病是HIV感染者最常見的機(jī)會感染之一,是HIV感染者疾病進(jìn)展的重要影響因素,也是AIDS患者(包括已接受抗病毒治療的患者)死亡的重要原因。在2017年，全世界大約有30萬例HIV感染/AIDS患者因并發(fā)結(jié)核感染而死亡[1]。 MTB、HIV雙重感染已經(jīng)成為影響公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題。相關(guān)的薈萃分析顯示, MTB、HIV雙重感染率為 23.51%,非洲、亞洲、歐洲、拉丁美洲分別為31.25%、 17.21%、 20.11%、25.06%；美國為14.84%；中國大陸HIV感染者和AIDS患者中結(jié)核病的患病率分別為7.2%和22.8%。

一、背景

在我國結(jié)核病并發(fā)HIV感染/AIDS患者疫情逐步增高的背景下，隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HARRT)治療的普及，HIV感染/AIDS已逐漸轉(zhuǎn)變成為了慢性疾病，臨床中脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者數(shù)量也不斷增加。由于HIV感染/AIDS患者的免疫力低下，因此脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的治療被歸為一個特殊的范疇。

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診治有其特殊性,涉及到診斷新技術(shù)的應(yīng)用、抗結(jié)核和抗HIV治療，以及手術(shù)的眾多方面，脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的治療成功率也相對較低。為了進(jìn)一步規(guī)范脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診治, 中國防癆協(xié)會骨關(guān)節(jié)結(jié)核專業(yè)分會和中國西部骨結(jié)核聯(lián)盟、中國華北骨結(jié)核聯(lián)盟、《中國防癆雜志》編輯委員會共同組織專家制定了本專家共識。本共識是基于我國脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的流行現(xiàn)狀、臨床實(shí)踐和研究進(jìn)展進(jìn)行廣泛討論后編寫的,同時參考了國內(nèi)外脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的診療相關(guān)指南。本共識將隨著脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS流行病學(xué)的變化，以及臨床與基礎(chǔ)研究的進(jìn)展而定期更新。

二、脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的臨床表現(xiàn)

大部分脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者有午后低熱、盜汗、精神倦怠、乏力、食欲減退、體質(zhì)量減輕等全身癥狀，病變惡化或有其他并發(fā)癥時可有持續(xù)高熱等急性病癥。需要提出的是，部分并發(fā)HIV感染/AIDS患者由于免疫力的下降，有時全身癥狀反而不明顯，僅僅表現(xiàn)出脊柱結(jié)核的局部癥狀。

1.疼痛：患病部位疼痛，初起疼痛多較輕，痛點(diǎn)也不局限。隨病變進(jìn)展，痛點(diǎn)多固定于脊柱病變平面的棘突或棘突旁。有時可伴有相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的放射性疼痛。患病處棘突或棘突旁有壓痛、叩擊痛，以及病變部位神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛。

2. 痙攣：因疼痛及病變椎體的不穩(wěn)定造成肌肉痙攣，使脊柱處于某種固定的被動體位，脊柱運(yùn)動明顯受限。

3. 脊柱畸形：由于椎體的破壞、塌陷，以及骨質(zhì)缺損致發(fā)生脊柱后凸畸形和側(cè)彎，脊柱各段因生理彎曲的不同導(dǎo)致后凸畸形程度也不相同，其中以胸椎和胸腰椎發(fā)生后凸畸形最明顯。

4.寒性膿腫和竇道：脊柱結(jié)核隨病變發(fā)展大多數(shù)患者可有寒性膿腫生成。膿腫可位于病灶局部也可遠(yuǎn)離骨病灶形成流注膿腫。膿腫穿破皮膚可形成久治不愈的竇道，竇道常招致混合感染。有時膿腫還可穿破鄰近的臟器形成內(nèi)瘺。如胸椎椎旁膿腫可穿入胸腔、肺臟和食管，腰椎腰大肌膿腫可穿破腹部腸管，形成腸瘺等。

5.神經(jīng)功能障礙：當(dāng)病變累及神經(jīng)或脊髓時，可有劇烈的根性疼痛，以及該神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺異常，嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)感覺障礙平面、肌肉張力失衡、運(yùn)動失調(diào)及行走困難；甚至喪失感覺、運(yùn)動及大小便功能，肢體癱瘓；生理反射減弱或消失，病理反射陽性。截癱患者常出現(xiàn)褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的臨床表現(xiàn)不典型，并發(fā)多種其他機(jī)會感染時使病情更加復(fù)雜，診斷相對更困難[2]。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

HIV感染/AIDS患者的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括HIV-1/HIV-2抗體篩查、HIV-1/HIV-2抗體確證試驗(yàn)、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、HIV核酸檢測，以及HIV基因型耐藥檢測，其中HIV-1/HIV-2抗體確證試驗(yàn)和HIV核酸檢測又統(tǒng)稱為“HIV補(bǔ)充試驗(yàn)”。

(一)HIV-1/HIV-2 抗體篩查試驗(yàn)

HIV-1/HIV-2抗體篩查是判斷是否HIV感染的重要方法，包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、化學(xué)發(fā)光/免疫熒光試驗(yàn)(CIA/IFA)、快速試驗(yàn)(RT)包括斑點(diǎn)ELISA和斑點(diǎn)免疫膠體金或膠體硒、免疫層析試驗(yàn)，以及明膠顆粒凝集試驗(yàn)等。因不同方法的篩查試驗(yàn)及不同廠家的試劑盒各自的窗口期有所不同，在解釋結(jié)果時應(yīng)考慮上述因素。目前，市面上主流的篩查試劑包括第三代和第四代(可同時檢測HIV-1/HIV-2抗體與HIV-1O亞群抗體及P24抗原)HIV檢測試劑。篩查試驗(yàn)結(jié)果的解釋要結(jié)合其他檢測結(jié)果和宿主的免疫狀態(tài)綜合考慮[3]。篩查結(jié)果若呈陽性反應(yīng)，用原有試劑雙份(快速試驗(yàn))/雙孔(化學(xué)發(fā)光試驗(yàn)或ELISA)或兩種試劑進(jìn)行重復(fù)檢測，如均呈陰性反應(yīng)，則報告為HIV-1/HIV-2抗體陰性；如一陰一陽或均呈陽性反應(yīng)，需進(jìn)行HIV補(bǔ)充試驗(yàn)。HIV-1/HIV-2抗體的篩查和復(fù)檢均應(yīng)按照國家AIDS檢測技術(shù)規(guī)范進(jìn)行。

(二)HIV-1/HIV-2抗體確證試驗(yàn)

HIV-1/HIV-2抗體的確證試驗(yàn)包括免疫印跡法(WB)、條帶/線性免疫試驗(yàn)(RIBA/LIA)，國內(nèi)主要以WB檢測為主。HIV-1/HIV-2抗體的確證試驗(yàn)對HIV感染早期或者終末期患者會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，在出具報告時應(yīng)充分考慮患者的暴露時間及免疫狀態(tài)，并結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。若無HIV特異性條帶產(chǎn)生，報告HIV抗體陰性；出現(xiàn)條帶但不滿足診斷條件者報告為HIV抗體不確定，建議進(jìn)行核酸試驗(yàn)或2～4周后復(fù)檢，根據(jù)核酸試驗(yàn)或隨訪結(jié)果進(jìn)行判斷[4]。另外，國內(nèi)市面上的試劑幾乎不可以同時區(qū)分HIV-1/HIV-2型抗體，對于需要區(qū)分或者疑似HIV-2型感染的患者則送至HIV參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行定型。

(三)HIV感染的核酸檢測

最新版《WS 293—2019 艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》將HIV核酸檢測作為HIV感染的另一補(bǔ)充試驗(yàn)，極大地提高了核酸檢測的地位，也實(shí)現(xiàn)了中國HIV感染診療與國際接軌。HIV病毒核酸檢測分為定性和定量試驗(yàn)，現(xiàn)各級臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開展定量試驗(yàn)。定量檢測(病毒載量)的常用方法為基于靶核酸擴(kuò)增RT-PCR和信號放大擴(kuò)增兩種方法，國內(nèi)臨床醫(yī)療單位常用國內(nèi)外生產(chǎn)的實(shí)時熒光定量RT-PCR靶核酸擴(kuò)增試劑(熒光探針法)。HIV病毒載量檢測對評估疾病的進(jìn)程、HAART療效的評估，以及治療方案的調(diào)整等有重要意義。此外，對于WB檢測造成的假陰性結(jié)果是重要的補(bǔ)充，用于急性期或晚期抗體陰性患者HIV感染診斷和小于18月齡的嬰幼兒HIV感染診斷。

(四)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢測

CD4+T淋巴細(xì)胞是HIV感染后損害的最主要靶細(xì)胞，HIV感染人體后，使得外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行性減少伴免疫功能受損；CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量則增加，其免疫活化及功能受損，出現(xiàn)HIV患者外周血CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置。目前，國內(nèi)主要采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+T淋巴細(xì)胞。使用單平臺流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群，可以直接獲取患者外周血CD4+或者CD8+T淋巴細(xì)胞的比例和各亞群的數(shù)量。研究證實(shí)，開始進(jìn)行HAART的HIV感染/AIDS患者，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>500個/μl者，其發(fā)生AIDS相關(guān)事件的比率及死亡率要明顯低于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<350個/μl者[5]。CD4+T淋巴細(xì)胞的絕對計數(shù)對了解機(jī)體免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期、判斷治療效果，以及進(jìn)行HIV感染/AIDS患者發(fā)生機(jī)會性感染的風(fēng)險評估，甚至免疫重建炎性綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)的評判都有重要意義。CD4+T淋巴細(xì)胞檢測的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況決定。此外，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值的監(jiān)測結(jié)果對患者的治療效果和免疫功能重建狀態(tài)有提示作用[6]。

(五)HIV基因型耐藥檢測

HIV耐藥是由多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果，其中不規(guī)范的HAART及患者依從性差是導(dǎo)致HIV產(chǎn)生耐藥性的重要原因。據(jù)2019年WHO數(shù)據(jù)顯示，全球HIV病毒耐藥性顯著增加，應(yīng)該對此引起足夠的重視。HIV耐藥性檢測將為AIDS患者治療方案的制訂和調(diào)整提供重要參考。需要強(qiáng)調(diào)的基因型耐藥與表型耐藥不完全一致。當(dāng)耐藥基因檢測陽性時，提示該患者體內(nèi)HIV可能耐藥，同時需要密切結(jié)合臨床情況，充分考慮HIV感染/AIDS患者的依從性，對藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進(jìn)行綜合評判。此外，對耐藥基因檢測陰性時，要考慮檢測樣品的采樣原因等因素，對結(jié)果的解讀做出綜合判斷。對HAART后病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗而需要改變治療方案時，應(yīng)該進(jìn)行耐藥基因檢測。對于HAART失敗的患者，如其病毒載量>400拷貝/ml且未停用抗病毒藥物進(jìn)行耐藥基因檢測時，需在停藥4周內(nèi)進(jìn)行基因型耐藥檢測。

四、診斷

(一) HIV感染/AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷原則：HIV感染/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史(包括不安全性生活史、 靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等)，以及臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷。

1.成人、青少年及18月齡以上兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：(1)抗體篩查試驗(yàn)陽性和HIV補(bǔ)充試驗(yàn)陽性(抗體補(bǔ)充試驗(yàn)陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5000拷貝/ml)；(2)HIV分離試驗(yàn)陽性。

2.18月齡及以下兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：(1)為HIV感染母親所生和HIV分離試驗(yàn)結(jié)果陽性；(2)為HIV感染母親所生和2次HIV核酸檢測均為陽性(第2次檢測需在出生6周后進(jìn)行)；(3)有醫(yī)原性暴露史，HIV分離試驗(yàn)結(jié)果陽性或2次HIV核酸檢測均為陽性。

(二) 脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的診斷[7]

脊柱結(jié)核可發(fā)生在任何CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平的HIV感染/AIDS患者。脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的診斷需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理學(xué)檢查，以及影像學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合判斷。尤其要注意的是，發(fā)生于HIV感染/AIDS患者的脊柱結(jié)核在臨床表現(xiàn)及診斷方面有其自身特點(diǎn)，不能將一般脊柱結(jié)核的診斷方法簡單地套用于脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診斷中。在進(jìn)行診斷時必須注意患者的免疫功能狀態(tài)，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較高患者的表現(xiàn)與普通脊柱結(jié)核患者類似，而CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低的患者常常顯示脊柱結(jié)核的病情較重，預(yù)后較差。

五、藥物治療

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的治療原則與單純脊柱結(jié)核患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。

治療藥物：包括異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根據(jù)情況也可選用對氨基水楊酸鈉、阿米卡星、氟喹諾酮類抗生素及鏈霉素等。

如果結(jié)核分枝桿菌對一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用異煙肼+利福布汀+乙胺丁醇+吡嗪酰胺進(jìn)行6～9個月的強(qiáng)化期治療，必要時輔助應(yīng)用氟喹諾酮類藥物，然后使用異煙肼+利福布汀+乙胺丁醇進(jìn)行6個月的鞏固期治療。對于脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者，需密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并注意藥物間的相互作用，必要時調(diào)整抗病毒或抗結(jié)核藥物的劑量，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。

WHO建議所有結(jié)核病并發(fā)HIV感染者均應(yīng)給予HAART[8]，無論其CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)值高低，均應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療8周內(nèi)盡快進(jìn)行HAART。對于免疫功能嚴(yán)重低下者(CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<50個/μl)應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療后2周內(nèi)進(jìn)行HAART治療。對于HAART治療期間被診斷為結(jié)核病的患者，首先要考慮是否由藥物的相互作用或潛在的疊加毒性所致，是否需要調(diào)整HAART治療方案；其次要考慮發(fā)生結(jié)核病是否與HAART治療失敗有關(guān)。如果已經(jīng)確定HAART治療失敗，在開始HAART治療的開始階段不推薦同時使用新的二線HAART治療方案，應(yīng)繼續(xù)原來的HAART治療方案，并在抗結(jié)核藥物治療開始后的2～8周調(diào)整為二線HAART治療方案。

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS時，患者術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)值對手術(shù)時機(jī)選擇尤為重要。HIV主要侵犯人體的CD4+T淋巴細(xì)胞，引起其數(shù)量減少和功能缺陷，使機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致各種機(jī)會性感染的發(fā)病率增加，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，增加了手術(shù)風(fēng)險。一項(xiàng)針對2012—2015年成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心HIV感染者Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況的研究顯示，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200、200～350、>350 個/μl的患者術(shù)后感染率分別為16.67%、6.06%、4.35%[9]。在患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μl時行手術(shù)需謹(jǐn)慎。若非急診手術(shù)，經(jīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，待CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>200個/μl再行手術(shù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。延緩手術(shù)的同時需考慮患者術(shù)后功能改善不良的潛在風(fēng)險。有研究表明，HIV 感染者術(shù)后切口愈合不良患者的血清白蛋白明顯低于HIV 感染者術(shù)后切口愈合良好患者[10]。糾正營養(yǎng)不良可以通過改善機(jī)體的負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫力，以保證術(shù)后抗結(jié)核藥物的有效血藥濃度，同時可以維持細(xì)胞、器官與組織的代謝，使之發(fā)揮正常的功能，加速組織的修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，對于脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者，需及早進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險篩查，給予個性化營養(yǎng)支持，采取有效的營養(yǎng)干預(yù)措施，以降低患者的營養(yǎng)風(fēng)險，改善臨床結(jié)局。因此，對于脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者，除非是急診手術(shù)，應(yīng)盡量選擇CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>200個/μl時進(jìn)行手術(shù)；另外，術(shù)前應(yīng)行規(guī)律抗結(jié)核藥物治療4～12周，并積極糾正電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥，患者無嚴(yán)重的全身其他部位感染，待一般情況改善、結(jié)核中毒癥狀減輕、血紅細(xì)胞沉降率下降時可考慮手術(shù)。術(shù)前還應(yīng)評估患者的AIDS病情是否穩(wěn)定，是否有嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)估生存期>6個月。若術(shù)前患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μl，但其病情不允許延長術(shù)前治療時間(如脊髓受壓、脊髓功能障礙進(jìn)行性加重)；經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療4周以上，然后根據(jù)具體情況，向患者及家屬充分說明手術(shù)治療的風(fēng)險性及其可能出現(xiàn)的預(yù)后，方可考慮手術(shù)治療。

六、手術(shù)治療

(一)手術(shù)時機(jī)的選擇

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者因?yàn)槊庖吡Φ拖拢瑱C(jī)會性感染發(fā)生率高；根據(jù)患者全身情況及輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險討論，選擇什么樣的手術(shù)方案，并評估此種手術(shù)的收益。需要指出的是：在臨床上經(jīng)常遇到很多脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者雖然CD4+T淋巴細(xì)胞水平低，但血紅蛋白和白細(xì)胞及白蛋白等指標(biāo)正常。曾有文獻(xiàn)報道， CD4+T淋巴細(xì)胞水平與白細(xì)胞和血紅蛋白無明顯相關(guān),所以根據(jù)血白細(xì)胞和血紅蛋白的高低不能判斷細(xì)胞免疫功能情況[11]。

手術(shù)時機(jī)選擇有其特殊性，一般應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)原則：(1)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時間至少3～4周。(2)結(jié)核中毒癥狀明顯減輕或消失。(3)血紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)降下來或穩(wěn)定下來(高但穩(wěn)定)。(4)機(jī)會性感染應(yīng)得到控制，低蛋白血癥、貧血、白細(xì)胞減少癥得到糾正。有研究指出：白細(xì)胞水平、白蛋白水平、血紅蛋白水平與HIV感染/AIDS患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及傷口愈合相關(guān)[12-13]。(5)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>200個/μl。(6)脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者發(fā)生截癱時，應(yīng)以挽救脊髓功能為主，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，早期行手術(shù)減壓，而非消極等待[14-15]。

低CD4+T淋巴細(xì)胞水平已經(jīng)不是手術(shù)絕對禁忌證，但是大部分來自發(fā)展中國家的研究仍然顯示，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μl的患者手術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的概率增加[16-19]。

(二)手術(shù)適應(yīng)證

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者是否需要手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、免疫力低下程度、骨質(zhì)破壞程度、脊柱畸形及穩(wěn)定性情況、神經(jīng)功能受損程度、保守治療效果等進(jìn)行詳細(xì)的分析，并采取不同的治療方式。對于免疫力低下、診斷明確、癥狀較輕、骨破壞少、膿腫小，以及無脊柱畸形、不穩(wěn)和神經(jīng)功能受損，并且對抗結(jié)核藥物又較為敏感的患者，可采用保守治療。對于符合適應(yīng)證需要進(jìn)行手術(shù)的患者，主要考慮以下幾個方面：(1)嚴(yán)重的和漸進(jìn)性加重的后凸畸形者。(2)椎體破壞繼發(fā)脊柱不穩(wěn)者。(3)脊柱結(jié)核并發(fā)截癱，經(jīng)Frankel分級為A級或B級者。(4)不完全截癱經(jīng)Frankel分級為C級或D級者，特別是CT和MRI檢查顯示脊髓致壓物為死骨和壞死椎間盤者應(yīng)盡早手術(shù)；致壓物為膿腫，抗結(jié)核藥物治療1個月后無緩解者。(5)患者局部疼痛劇烈，不能下地行走，并常規(guī)治療無效者。(6)膿腫雖不作為手術(shù)絕對指征，但引起劇烈疼痛者；膿液較多、黏稠致使置管引流無效者。(7)形成慢性竇道者，為避免繼發(fā)性感染，應(yīng)盡早切除。(8)經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療但效果差，患者免疫功能降低，需手術(shù)切除病灶，或手術(shù)獲取標(biāo)本鑒別是否耐藥者。

(三)手術(shù)方式

前路手術(shù)仍然是最經(jīng)典的術(shù)式。前路手術(shù)能直接顯露病變椎體，顯露范圍較大，病灶清除徹底，植骨容易，更適合于椎體破壞嚴(yán)重、巨大椎旁膿腫形成、后路難以進(jìn)行支撐植骨的患者。

盡管后路手術(shù)在病灶清除、椎體高度重建方面不如前路手術(shù)直接，但對于脊柱力線的矯正及矯形能力上明顯強(qiáng)于前路手術(shù)[20-21]。在臨床，HIV感染/AIDS患者一般體質(zhì)相對較差，耐受不了長時間手術(shù)及采用多個切口，此時后路手術(shù)將成為唯一選擇。

前后路聯(lián)合手術(shù)并非該類患者最理想的手術(shù)方法。前后路聯(lián)合手術(shù)同時具備前路和后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對結(jié)核病灶清除徹底，支撐植骨容易，后凸畸形矯正更理想，能有效重建脊柱穩(wěn)定性及正常序列。但該技術(shù)相當(dāng)于2次手術(shù)，其帶來的手術(shù)時間延長、出血量增多、術(shù)中術(shù)者暴露時間增加等問題，導(dǎo)致該技術(shù)不可能作為該類患者的最理想手術(shù)方法。

微創(chuàng)手術(shù)可供選擇。目前，較廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)包括CT引導(dǎo)下介入治療、腔鏡手術(shù)治療等。脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，能夠降低患者臥床及住院時間，但對醫(yī)生手術(shù)技巧和醫(yī)院綜合實(shí)力水平要求較高。需要強(qiáng)調(diào)的是：脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，其局限性較大；微創(chuàng)手術(shù)的目的是清除膿液、局限性病灶清除，故微創(chuàng)手術(shù)僅能作為一種治療的選擇和補(bǔ)充[22-23]。對于伴有后凸畸形、神經(jīng)功能障礙及多節(jié)段脊柱結(jié)核患者無法使用。

七、脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術(shù)時的職業(yè)暴露及對策

1.職業(yè)暴露情況分析：在脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者行手術(shù)治療的圍手術(shù)期，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露主要集中發(fā)生在針刺傷及體液飛濺導(dǎo)致的黏膜暴露。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷后造成HIV感染的概率為0.03%～0.3%，感染概率隨針刺傷傷口的深度、空心針穿刺、接種血液量，以及患者病毒載量的增高而增高。醫(yī)務(wù)人員因體液飛濺導(dǎo)致的黏膜暴露發(fā)生HIV感染的概率為0.09%[24]。

2.職業(yè)暴露的防護(hù)：脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術(shù)職業(yè)暴露的防護(hù)應(yīng)首先遵循WHO推薦的普遍性防護(hù)的原則，將手術(shù)相關(guān)人員接觸到患者血液和感染性體液的危險性減少到最低程度，這是預(yù)防因職業(yè)暴露而發(fā)生HIV感染的關(guān)鍵。

普遍性防護(hù)原則包括以下5項(xiàng)基本內(nèi)容：(1)安全處置銳利器具；(2)對所有器具嚴(yán)格消毒；(3)認(rèn)真洗手；(4)使用防護(hù)設(shè)備避免直接接觸體液；(5)安全處置廢棄物[25]。

與其他外科手術(shù)相比，脊柱結(jié)核手術(shù)復(fù)雜程度較高，手術(shù)時間長，手術(shù)操作顯露位置較深，更易發(fā)生針刺傷及體液飛濺導(dǎo)致的黏膜暴露。因此，在常規(guī)防護(hù)設(shè)備的基礎(chǔ)上，手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)佩戴防護(hù)眼罩或面罩，穿著長款防滲透手術(shù)衣和防護(hù)鞋套，使用雙層手套(如有條件推薦使用藥物夾層手套)。針刺傷主要發(fā)生在手術(shù)縫合過程中，特別是直接使用非持針手將待縫合組織提供支持情況下的縫合，操作者可在縫合過程中將最常發(fā)生針刺傷的左手拇指、左手食指等部位(右手縫合狀態(tài)下)佩戴臨時防護(hù)裝置。對于皮膚組織的縫合建議使用釘皮器等無針縫合裝置，能夠最大程度地降低縫合時間，有效減少針刺傷發(fā)生。在手術(shù)操作過程中，建議多應(yīng)用電切或電凝替代手術(shù)刀或剪刀，使得手術(shù)視野暴露，同時應(yīng)避免直接傳遞銳器。最為重要的是，建議手術(shù)醫(yī)生與器械護(hù)士為曾經(jīng)同時參加過多臺普通患者手術(shù)的配合嫻熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員[26]，如此能夠最大程度地降低誤傷導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.職業(yè)暴露后的處置措施：一旦職業(yè)暴露應(yīng)該及時上報主管部門并及時處置(盡可能在24 h之內(nèi)采取預(yù)防措施，根據(jù)暴露情況選擇預(yù)防性用藥)[27-28]。發(fā)生銳器傷后應(yīng)立即在傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，避免擠壓傷口局部。再次用皂液和流動水反復(fù)沖洗傷口，能夠很好地去污及去除局部殘留病毒的作用。沖洗的時間要根據(jù)受傷的程度及暴露源的感染情況來決定：一般需要沖洗5～10 min，如果暴露類型為損傷面積大、傷口深，或者割傷，或者暴露源為HIV感染且病毒載量水平為重度類型者，則應(yīng)適當(dāng)延長沖洗時間。最后，用0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口。暴露者需接受感染科專家評估，職業(yè)暴露后當(dāng)天、1個月、3個月、6個月及1年時應(yīng)進(jìn)行HIV抗體檢測，若抗體陰性則視為未感染[29]。

八、注意事項(xiàng)

脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術(shù)為Ⅲ類切口，且大多數(shù)患者存在免疫缺陷，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素和正常患者無區(qū)別[29-30]。要根據(jù)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及具體情況決定抗生素使用時間，在患者術(shù)后能進(jìn)食時及時恢復(fù)抗結(jié)核抗病毒治療，并發(fā)神經(jīng)功能受損患者需予以營養(yǎng)神經(jīng)的對癥治療；此外，術(shù)后嚴(yán)密關(guān)注點(diǎn)還包括患者生命體征及體位、術(shù)口的滲血及引流情況、脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理及生活護(hù)理，以及并發(fā)癥的預(yù)防[24，31]。

九、脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的研究方向

(1)開展大規(guī)模多中心的脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS的流行病學(xué)研究，建立國家或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫；(2)對于耐藥脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的早期診斷及治療；(3)選擇更加有效的抗結(jié)核及抗病毒藥物并進(jìn)行規(guī)范化治療；(4)加強(qiáng)脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術(shù)方式的進(jìn)一步改善及規(guī)范化研究；(5)脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS防治措施的進(jìn)一步落實(shí)與推廣[32-33]。

總之，對脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS應(yīng)引起足夠重視。在科學(xué)的角度上達(dá)成共識是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，尤其是在藥物治療及手術(shù)治療方面有許多經(jīng)驗(yàn)需要總結(jié)，有許多問題需要進(jìn)一步探討與深入研究。本共識是對脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者臨床診治的初步探討，亟待將來逐步完善。希望國內(nèi)外的專家通過《中國防癆雜志》這個平臺，廣泛開展臨床工作經(jīng)驗(yàn)交流，在學(xué)術(shù)上相互商榷和切磋，使得本共識能夠得到持續(xù)更新和不斷完善。

《脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染/AIDS患者診斷及治療專家共識》編寫組成員(排名不分先后)：101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(秦世炳、范俊)；610000 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(劉勇、蒲育、何敏、李青鋒、周銳鋒、蔡琳、尚鵬程)；450015 鄭州，河南省傳染病醫(yī)院(錢南平、趙永杰)；100015 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院(張強(qiáng)、趙汝崗、張耀)；400036 重慶市公共衛(wèi)生救治中心(楊李軍、廖偉)；710100 西安市胸科醫(yī)院(朱昌生)；650041 昆明市第三人民醫(yī)院(寸新華、劉思源)；750021 銀川，寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院(田軍)；850000 拉薩，西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院(達(dá)娃)；100035 北京，《中國防癆雜志》編輯部(薛愛華、范永德、李敬文)；710100 西安，陜西省結(jié)核病防治院(陳其亮)；830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院(地里下提·阿不力孜)；610031 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院(李濤)；545005 柳州，廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院(黃永寶、周兵)；810000 西寧，青海省第四人民醫(yī)院(海杰)；730046 蘭州市肺科醫(yī)院(羅永軍)；550004 貴陽市公共衛(wèi)生救治中心(任鵬、鮑銳、吳森)