骨盆骨折合并術后膀胱破裂患者的護理

楊曉紅 丁俊琴 國春花

(河北醫科大學第三醫院創傷急救二病區，河北 石家莊 050051)

骨盆骨折約占全身骨折的1.5%，常合并靜脈叢和動脈大出血，以及盆腔內臟器的的損傷[1]。骨盆骨折合并傷以膀胱及尿道損傷較為常見，膀胱為腹膜外器官，空虛時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其他軟組織的保護，很少為外界暴力所損傷。膀胱充盈時其壁緊張而薄，伸展高出恥骨聯合至下腹部，易遭受損傷,膀胱本身有病理性改變時，受傷機會就明顯增大。膀胱挫傷僅傷及膀胱黏膜或淺肌層，膀胱壁未穿破，局部有出血或形成血腫，無尿外滲，可出現血尿。嚴重者可發生膀胱破裂，表現為腹痛，血尿和排尿困難等[1]。處理原則是盡早閉合膀胱壁缺損，保持尿液引流通暢，充分引流外滲的尿液?，F將我院1例骨盆骨折合并術后膀胱破裂患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，男，42歲，于2018年10月9日因砸傷入院，給予導尿、補液、輸血等治療。入院時：體溫：38 ℃ 脈博:125次/min 呼吸：18次/min 血壓：139/96 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。尿管通暢，為淡紅色尿液。尿道外口無紅腫及分泌物，陰囊會陰部可見淤血。髖部疼痛，活動受限，雙下肢活動受限，雙足感覺麻木，左側偏重。入院診斷：雙腎挫傷、膀胱挫傷、雙側恥骨上下支骨折、左側髂骨骨折、左側髖臼骨折、骶骨骨折、左側閉孔神經損傷、左側坐骨神經損傷、脂肪肝表現、肝周積液。

1.2治療方法 入院后完善相關化驗檢查，考慮腎挫傷，囑其絕對臥床休息，給予抗感染、止血、補液等治療。2周后遵醫囑給予拔除尿管，患者可自行排尿，尿色正常，尿頻，排尿控制不佳。夜間情況好轉。入院后第15天在全麻下行骨盆骨折切開復位內固定術，患者手術入路為Stoppa入路，術中患者取屈髖平臥位，常規消毒，鋪無菌巾，于恥骨聯合上2 cm至臍做長約10 cm切口，切開皮膚及皮下組織，確認腹白線，沿腹白線切開，向兩側推開腹直肌，向上推開腹膜，保護膀胱。沿骨折端切開骨膜，注意保護周圍神經血管，暴露骨折斷端，見骨折斷端錯位分離，閉孔神經在骨折斷端卡壓，直視下將骨折斷端翹起，解除閉孔神經壓迫，復位骨折斷端，塑行后置入接骨板，螺釘加壓固定。C形臂下透視見骨折斷端對位可，內固定位置良好，擰入其余螺釘，取出填塞紗布塊，徹底止血，沖洗傷口，清點紗布及器械無誤，逐層縫合，留置引流管。麻醉效果滿意，手術過程順利，歷時約3 h 40 min，術中出血約1 000 mL，術畢于17∶00安返病房，患者腹部傷口包扎，外觀無滲血，負壓引流持續通暢，為血性引流液。術中留置尿管。患者術日晚14 h引流量為3 300 mL血性液，尿量575 mL黃色尿液，術后每小時尿量約40 mL左右。于術后第1天8∶30給予拔除尿管，當時患者引流液顏色為淡紅色。考慮患者上午飲水1 000 mL左右，補液約750 mL，至14∶30患者未自行排尿，給予導尿管留置，留置過程順利，未見尿液引流,當時引流液為漿性。于15∶30尿管可見少量黃色尿液流出。給予急查泌尿系B超，因患者膀胱內無尿液，B超未見明顯異常。請泌尿外科行膀胱注水試驗，注入無菌生理鹽水250 mL,抽出約200 mL液體，考慮膀胱破裂。給予泌尿系、CT造影(CTU)檢查，檢查回報：考慮膀胱頸破裂，周圍軟組織腫脹，液體積聚。遵醫囑給予尿管持續開放，留置尿管3周后拔除?；颊哂谛g后第14天腹部傷口拆線后出院。

2 護理

2.1病情觀察 骨盆骨折患者病情多危重，回房后，立即密切觀察患者神志及生命體征;給予患者連接心電監護，記錄1次生命體征情況，氧氣吸入持續，氧流量為2 L/min,并觀察患者的神志變化。如果發現異常，尤其出現心率快，血壓低，患者神志淡漠等情況，應立即報告醫生并配合醫生及時處理，警惕出現低血容量休克。

2.2管路管理 患者術中留置尿管及引流管，術畢回房后，給予妥善固定并粘貼管路標識，告知患者及家屬管路留置期間的注意事項，嚴格交接班，避免打折、彎曲、受壓、脫落。患者術中出血多，且術前合并腎及膀胱損傷，術后嚴密觀察每小時尿量及尿色。觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、性質及量，并做好記錄。

2.3疼痛護理 根據手術方式，評估患者疼痛程度，提前給予相應的鎮痛措施并觀察鎮痛效果。該例患者術中留置鎮痛泵，術后回房后，告知患者及家屬鎮痛泵使用方法及注意事項，患者及家屬表示理解。同時術后前3 d常規應用鎮痛藥，可有效抑制膀胱痙攣，促進傷口的愈合[2]。患者術后鎮痛效果佳，疼痛評分在0～3分，未影響患者的康復及睡眠。

2.4體位管理 患者術后為預防下肢深靜脈血栓的發生及減輕腫脹，應持續抬高患肢，抬高床尾15°，每2 h放松1次，膝下避免墊衛生紙、瓶子等硬物。由于膀胱破裂后，尿色進入腹腔，可能引起腹膜炎，而半臥位可以使尿液腹腔滲液積聚在盆腔，有利于引流，同時可以減輕腹壁張力，有利于傷口愈合[3]。鑒于患者骨盆骨折，征求醫生同意，術后第1天遵醫囑給予抬高床頭30°，抬高床尾15°，以后根據患者骨折愈合情況，逐步增加床頭抬高的度數，直至出院患者可取至半臥位。同時協助患者左右側臥位更換，以減輕骨盆處所承受的重力?；颊咦≡浩陂g未出現下肢深靜脈血栓等并發癥，腹部傷口愈合好。

2.5并發癥的預防及護理 骨盆骨折患者應加強生活護理，保持床單位干燥、清潔、舒適；該例患者不能主動翻身，護士每2 h協助其皮膚護理1次，并為其加用了氣墊床，有效防止了壓力性損傷的發生。患者住院期間留置尿管時間較長，為預防泌尿系感染的發生，鼓勵患者多飲水，為其制定飲水計劃，預防了泌尿系感染的發生。同時指導其多食新鮮蔬菜水果，養成定時排便的習慣，預防了便秘的發生。指導患者深呼吸，有效咳嗽，定時翻身拍背，預防了肺部并發癥。給予抬高患肢，指導患者進行股四頭肌的等長收縮和踝泵運動等基礎預防，同時采取適當物理及藥物預防措施，預防深靜脈血栓形成。

2.6心理護理 患者骨盆骨折合并膀胱損傷后，因疼痛、活動障礙限制患者臥床，同時需留置導尿管，導致生活不能自理，擔心疾病預后及拖累家屬，異常焦慮和痛苦。應積極做好心理護理，消除患者焦慮、緊張的情緒，及時告知患者及家屬目前存在的問題，治療方法、注意事項以及預后，理解患者同時鼓勵和支持患者，促進戰勝疾病的信心。

3 小結

該骨盆骨折患者手術采用Stoppa入路，術中未及時發現膀胱損傷，患者術后留置尿管期間并未出現血尿，拔除尿管后除了排尿困難、引流量過多，并未出現腹膜刺激所致的腹痛，惡心嘔吐、腹肌緊張、膀胱區壓痛等癥狀。導致不能及時診斷膀胱破裂。患者因合并腎挫傷、膀胱挫傷，術前留置尿管兩周，拔除尿管后，患者可自行排尿。術后給予患者拔除尿管后，患者不能自行排尿，需再次留置尿管時，患者及家屬擔心患者會因留置尿管而發生泌尿系感染以及患者的預后差，而拒絕留置尿管，導致患者不能排尿后，未能及時留置尿管，進而未能盡早發現膀胱破裂?；颊咭蛐g中使用大量生理鹽水沖洗盆腔，術后引流液過多，考慮因沖洗及受傷時間較長造成，未及時給予處理并引起重視。因此，對于骨盆骨折術前合并膀胱損傷患者，術后我們應該密切觀察患者的尿量以及引流量，發現尿量少、引流量多時，及時通知醫生，給予相應的處理，及早診斷有無合并膀胱破裂。如有膀胱破裂，應積極給予治療及護理，高質量的護理可提高治療效果和促進患者康復。