腹腔開放患者腸內營養支持的研究進展

馬云麗 羅娟 葉向紅

(東部戰區總醫院普通外科八病區，江蘇 南京 210029)

近20年來，隨著損傷控制理念日益深入臨床，腹腔開放(Open abdomen，OA)被廣泛應用于損傷控制外科(Damage control surgery，DCS)和腹腔間隔室綜合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)的救治領域[1-2]。OA是外科醫生在腹部手術后不縫合皮膚和筋膜, 保持腹腔敞開的治療方法，可便于及時止血、清除感染壞死組織，迅速降低腹腔壓力，改善器官組織灌注[3-4]。但OA后，機體處于高分解代謝狀態，熱量和蛋白質消耗增加，可導致營養不良和免疫功能下降，甚至多器官功能障礙[5]。營養支持可減輕高分解代謝的應激反應，改善營養狀況，調節免疫功能，對OA患者的預后效果起到促進作用，首選的營養支持方式是腸內營養(Enteral nutrion，EN)[6-7]。目前，OA患者實施EN支持已明確其必要性，但尚無統一的實施指南可以應用，本研究就近年來國內外OA患者實施EN的研究現狀進行綜述，以期對臨床工作提供指導依據。

1 OA患者應用EN的發展及意義

2003年，第1次由國外報道了EN應用于OA患者的研究，Blake McKibbin等[5]考慮患者腸管水腫嚴重，直到OA后第27天才開始給予EN，結果發現喂養耐受良好，且于第31天達到目標喂養量。他們還認為，如果對患者放置空腸營養管，合理應用增強胃腸動力的藥物，很可能在更早期就可以耐受EN。2007年，Collier等[8]對75例OA時間≥4 d的患者進行了回顧性研究，其中43例接受早期EN(開腹后≤4 d)，32例接受晚期EN(開腹>4 d)。此研究首次提到OA患者應用早期EN，并表明早期EN能夠增加早期筋膜關閉，減少外露腸管破損的發生。2008年，一項多中心的前瞻性隊列研究[9]調查了100例OA患者，其中32例在36 h內接受了早期EN，68例在平均第7天開始接受EN，研究者發現早期EN對降低呼吸機相關性肺炎的發生率和治療已發生的肺炎均產生積極影響。同時，研究者建議盡早實施EN，維持腸道黏膜的完整性，從而最大限度地減少消化道菌群的易位。2012年，西方創傷協會[10]收集了11個創傷中心的大數據，納入了597例創傷后需要OA的患者，根據患者是在腹腔關閉前接受EN治療，還是在整個腹腔開放期間接受禁食治療進行分組。EN組的總腹部閉合率明顯高于禁食組(75% vs 67%，P<0.05)，更重要的是，EN組與禁食組相比，總體死亡率顯著降低(9% vs 17%，P<0.05)。隨著相關研究不斷地探索，充分證實了EN應用于OA患者的可行性和安全性，并且能夠在維持腸道正常生理功能的同時，促進腹腔筋膜的關閉，提高患者的存活率，在整個治療過程中起到必不可少的作用。此外，早期EN的實施顯得尤為重要，不僅利于早期腹腔筋膜的關閉，還能減少腸瘺和呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生，從而加快OA患者的康復，減少住院的時間和費用。

2 OA患者實施EN的管理方案

2.1喂養時機 盡早實施EN是國內外共同提倡的觀點，迄今為止，OA患者最早實施EN的時間是入院后36 h內[9]，但其局限性為樣本量較少，且患者均不存在腸損傷。歐洲腸外腸內營養協會最新指南認為，OA患者應在入院后48 h內給予早期EN[11]。但部分OA的患者，存在嚴重的腹腔高壓和血流動力學不穩定等因素，腸功能恢復的時間可能會有所延遲，因此，難以將具體時間作為開始早期EN的判斷指標。世界急診外科協會2018年指南[7]則建議，OA患者在復蘇完成及學流動力學基本穩定后，應立即開始早期EN。

2.2實施途徑 EN實施途徑主要包括經胃和幽門后(空腸、十二指腸)喂養，目前暫無研究表明兩種喂養方式在患者死亡率、呼吸機使用天數或ICU的住院時間方面存在顯著差異。加拿大臨床實踐指南[12]和多項研究[13-15]認為，幽門后喂養有很多益處，可減少胃返流、誤吸及肺炎的發生。Byrnes等[16]對75%的OA患者進行了幽門后喂養，結果顯示，66%的患者實現了目標喂養量。李欣等[17]對10例OA合并機械通氣患者采用幽門后喂養，均未發生呼吸機相關肺炎。然而，美國腸外腸內營養學會/危重病學會(ASPEN/SCCM)[18]和歐洲腸外腸內營養指南[11]考慮到幽門后喂養會影響胃腸和胰腺分泌，以及幽門后置管困難可能造成延遲EN，建議將胃內喂養定為標準途徑，若患者出現胃癱和高誤吸風險時，再采用幽門后喂養。

2.3腸內營養配方 OA后形成腹部創面，導致大量液體和蛋白質的流失，并且創面愈合的過程需要消耗熱量和蛋白質，EN配方應尤其注重熱量與蛋白質的足量供應。通常情況下，大多數OA的患者需要104.6～146.44 kJ/(kg·d)的非蛋白熱量和1.5～2.5 g/(kg·d)的蛋白質[19]。但值得關注的是，早期低熱卡EN配方[20]成為危重癥相關研究的新熱點，在保證充足蛋白質的前提下，供應40%～70%機體需求的熱量，持續時間不宜超過14d。該配方的優勢在于不延長ICU治療時間、不增加死亡率和感染發生率的情況下，降低EN喂養不耐受的發生率[21]、減少機體胰島素的治療量[21-22]。在臨床實踐中，EN的熱量供應以滿足OA患者需求為主，而應用低熱量EN配方的臨床意義有待于進一步的研究證明。實現正氮平衡被廣泛認為是營養支持的主要目標，但研究表明[23-24]，OA患者往往表現為負氮平衡。據統計，通過腹部創面排出的每升腹水中約含有2.9 g蛋白質[25]。因此，應將丟失的蛋白質納入氮平衡方程，為患者補充足夠的蛋白質，以滿足機體需求和利于腹部創面的愈合。此外，一項大鼠模型的試驗研究[26]表明，高脂肪EN可能減少腹腔臟器暴露空氣后腸黏膜屏障的破壞，但這還沒有在人類身上進行檢驗。還有國際專家共識[27]認為，含有谷氨酰胺和ω-3脂肪酸的強化EN配方可能有助于抗炎、免疫作用。

2.4喂養耐受性管理 由于OA患者病情危重，常合并不同程度的胃腸功能損傷，實施早期EN容易出現喂養不耐受的癥狀，提高喂養耐受性可利于早期EN的順利實施。為了讓腸道更好地適應EN，輸注速度應由低到高逐漸過渡，隨著EN應用的日益成熟，初始速度由初期10 mL/h[5,24,16]發展到后期20 mL/h[17,28-29]，近期有研究將初始速度提升至40 mL/h[30]。喂養不耐受的評估與處理是護理的重要環節，可明顯改善喂養耐受性。李欣等[17]通過每6 h監測胃殘余量，如>200 mL暫停輸注，<100 mL則增加輸注速度20 mL/h，100～200 mL則維持原速，75%的患者耐受好，且在7～10 d內達到目標喂養量。Yandell等[30]對出現惡心、嘔吐、腹脹等不耐受癥狀的患者使用了胃復安或紅霉素促進胃腸動力，或更換為幽門后喂養，最終結果顯示，約3/4的患者達到80%以上的目標喂養量。臨床中不耐受癥狀以腹瀉居多，其原因包括低白蛋白血癥、乳糖不耐受、濫用抗生素、胃腸道快速運輸、吸收不良或EN快速輸注。Tsuei等[23]研究的14例患者中有6例出現腹瀉，通過降低輸注速度，添加含有纖維的腸內配方，或使用止瀉劑，不耐受癥狀得到明顯緩解。王新穎等[24]研究表明，補充雙歧桿菌和乳酸桿菌以調整腸道菌群，有助于糾正抗生素相關性腹瀉。以上研究均通過采取一系列措施，提高了喂養耐受性，但在管理上仍存在一定的局限性，沒有制定系統全面的評估及管理方法。宮雪梅等[31]通過循證依據和專家咨詢，結合護理程序構建的早期EN耐受性評估及管理方案，對OA患者具有極為重要的臨床指導意義。

2.5營養監測 營養指標能客觀反映營養改善的狀況，還可為個體化的營養支持提供精準依據。OA患者標準的監測指標包括血清前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白和C反應蛋白[32]，考慮到氮元素流失嚴重，還應收集24 h尿液和腹水測量氮水平[19]，最終結合血實驗的數值和氮平衡結果調整EN支持的方案，為機體提供充足的蛋白質，實現營養的高效化。

3 小結

為了對損傷控制外科和腹腔間隔室綜合征采取積極的治療措施，重癥監護病房中OA的患者越來越多，成為病情最嚴重的患者之一。OA患者激烈的炎癥反應，高度的分解代謝，是發展為營養不良的高風險因素。已有大量研究提出，OA患者可以安全地接受EN支持，并且早期EN可獲得更大的益處，調節炎癥反應，減少分解代謝，減少感染并發癥，減少瘺管形成，并與早期腹部閉合有關。在管理EN支持的過程中，正確把握喂養時機、實施途徑、EN配方、喂養耐受性管理及營養監測，有利于合理改善營養狀況，降低并發癥的發生率，提高預后效果，達到縮短住院時間、提高經濟效益的目標。但目前國內外研究仍未完全闡明EN在OA中的作用機制，尚無最佳的EN配方，缺乏對OA患者EN支持的管理規范等。今后，有待于進一步研究為我國OA患者實施EN提供臨床指南。