臨床藥師參與抗感染用藥會診的實踐與體會

馬 佳，劉有福，姚冬梅，于天池，陳鏡任

(1 雞西雞礦醫院藥學部，雞西 158100；2 雞西市人民醫院藥學部，雞西 158100)

2011年原衛生部下發的《醫療機構藥事管理規定》[1]中指出，醫療機構應當結合臨床和藥物治療，開展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務。

抗感染用藥會診是臨床藥師參與臨床藥物治療的一項重要工作。參與感染性疾病藥物治療方案的設計和實施，為臨床醫生提供用藥幫助，為患者提供藥學專業的技術服務，是臨床藥師開展臨床藥學服務工作的切入點之一。本文擬通過回顧2例臨床藥師會診案例，探討臨床藥師在抗感染用藥會診中發揮的作用。

1 典型病例分析

1.1 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)血流感染患者的藥物治療

病情回顧：患者，男，55歲，主訴3天前出現四肢肌肉疼痛，進行性加重，活動受限，偶有寒戰，周身乏力。有糖尿病史多年，規律使用門冬胰島素注射液。入院查體：體溫38.3 ℃，心率100次/分，呼吸頻率18次/分，血壓130/80 mmHg。神志清醒，雙肺呼吸音清，未及干啰音、濕啰音。輔助檢查：肺部CT示雙肺透過度減低，雙側胸膜增厚。血液分析：白細胞15.65×109/L↑，中性粒細胞百分比90.00%↑，C反應蛋白71 mg/L↑；隨機血糖：26.79 mmol/L↑。尿液分析：白細胞 62.30/HPF↑，酮體1+，葡萄糖 4+。初步診斷為“發熱待查”。給藥方案：左氧氟沙星注射液0.3 gqdivgtt抗感染，胰島素泵皮下注射(ih)持續24 h降糖。

入院d 2，血液分析：白細胞13.26×109/L↑，中性粒細胞百分比84.80%↑，C反應蛋白78.76 mg/L↑，血沉19↑。尿液分析：白細胞83.20/HPF↑，酮體-，降鈣素原6.08 ng/ml↑。呼吸科會診排除肺內感染，泌尿外科會診確診為泌尿道感染。進行血、尿細菌培養。給藥方案：停用左氧氟沙星注射液，換用頭孢哌酮舒巴坦3.0 gbidivgtt。入院d 5，患者體溫38.6 ℃。入院第6天，患者體溫 38.3 ℃，肌肉疼痛略減輕。輔助檢查：白細胞11.97×109/L↑，中性粒細胞百分比83.70%↑。尿液分析正常。2次血培養均回報為MSSA。補充診斷：菌血癥。給藥方案：增加莫西沙星注射液0.4 gqdivgtt。入院d 7，患者仍發熱，臨床醫生因“患者發熱持續1周”請臨床藥師會診確定下一步治療方案。

藥師會診后建議：患者無尿路感染癥狀表現，尿液分析無異常，考慮尿路感染已得到有效控制。針對MSSA引起的血流感染，建議醫生應用頭孢唑林2 g q8hivgtt。考慮到頭孢哌酮舒巴坦及莫西沙星在抗MSSA方面較頭孢唑林無優勢，同時考慮莫西沙星不利于患者的降糖治療且易產生低血糖風險，建議停用頭孢哌酮舒巴坦及莫西沙星。血流感染療程應長，建議臨床醫生用藥至患者體溫恢復正常后7～10天。

入院d 10，患者無發熱，白細胞9.16×109/L，中性粒細胞百分比77.6%↑，空腹血糖及餐后2 h血糖均正常。停胰島素泵改為皮下注射胰島素，維持目前抗感染方案。

案例分析：金黃色葡萄球菌是血流感染最常見的病原菌，其引起的血流感染病死率較高。本例中患者為社區獲得性非復雜性血流感染，感染病原體為MSSA。一項針對112例金黃色葡萄球菌血流感染的研究[2]發現，社區性血流感染以皮膚為原發感染灶者居多，感染菌多為MSSA，易感因素包括糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中、瓣膜性心臟病等。患者有糖尿病史多年且長期血糖控制不佳，再次查體后發現患者存在壓瘡，故考慮為皮膚感染繼發血流感染的可能性較大。對于MSSA引起的血流感染，首選靜脈用苯唑西林或頭孢唑林[3]。萬古霉素通常用于青霉素過敏者及甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染者。綜上，臨床藥師建議醫生選用頭孢唑林。

臨床醫生對于藥師提供的用藥建議起初持懷疑態度，認為必須使用特殊使用級抗菌藥物萬古霉素才能有效控制血流感染。實際上，萬古霉素在治療MSSA方面，療效并不及頭孢唑林。針對MSSA的體外研究發現，頭孢唑林比萬古霉素更為有效。美國感染病學會制定的MRSA治療臨床實踐指南指出[4]，萬古霉素治療MSSA菌血癥的療效明顯劣于β-內酰胺類。國內一項針對MSSA菌血癥成年患者用藥療效的調查研究[5]發現，使用頭孢唑林的MSSA菌血癥患者死亡風險明顯低于使用萬古霉素的患者。該研究中，51%的患者因應用萬古霉素效果不佳，在治療中改為頭孢唑林，進一步證實了頭孢唑林治療MSSA血流感染更為有效。

頭孢唑林在體內抗MSSA的優勢在于頭孢唑林能與先天宿主防御陽離子抗菌肽(如血小板殺菌蛋白)在殺傷金黃色葡萄球菌方面發揮協同作用。萬古霉素對金黃色葡萄球菌敏感度非常高，但臨床效果差，可能與萬古霉素的高MIC(最小抑菌濃度)值有關。隨著萬古霉素MIC變遷，異質性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(hVISA)出現在萬古霉素MIC<2 mg/L范圍內，這與萬古霉素治療失敗高度相關[6]。MRSA在耐藥基因發生突變的同時，其產溶血素基因也發生了改變，導致毒力有所減弱。因此，MSSA雖耐藥性不及MRSA，但其致病毒力卻強于MRSA，臨床死亡率高于MRSA。患者一旦被確診為MSSA感染的菌血癥，應盡早進行有效的抗感染治療。

臨床醫生最后采納了臨床藥師的抗感染建議，患者用藥3天后體溫正常，血液分析除中性粒細胞百分比輕度增多外，其余未見異常。繼續用藥7天后，患者出院。

1.2 產褥期感染患者的藥物治療

病情回顧：患者，女，31歲，因“停經40+4周”入院待產。入院當日血液分析及尿液分析均正常，體溫36.4 ℃。彩超示：晚期妊娠、單胎、頭位，胎盤二度成熟，羊水指數8.9 cm，透聲不良。診斷為：孕1產0孕40+4周，頭位，先兆臨產。入院d 3，患者出現不規律宮縮，醫生給予縮宮素注射液引產。入院第4天14∶00，患者宮口開大1.5 cm，宮縮規律，繼續予縮宮素注射液引產。20∶10患者宮口開大7 cm，持續性枕橫位，急診行剖宮產術。術后立即測體溫，體溫39.2 ℃，給予物理降溫，并急查血液分析、血培養。23∶00血細胞分析回報：白細胞18.52×109/L↑，中性粒細胞百分比93.71%↑，考慮嚴重感染的可能性，經驗性應用亞胺培南西司他丁500 mg q8hivgtt。

術后d 1，患者生命體征平穩，偶有陣發性宮縮痛，略腹脹。復查血液分析示：白細胞19.27×109/L↑，中性粒細胞百分比93.01%↑。23∶00患者體溫38.5 ℃，給予賴氨匹林注射液0.9 gim。術后第2天，患者精神狀態良好，有陣發性宮縮痛，略腹脹，宮底壓痛陽性。繼續應用亞胺培南西司他丁。術后d 3，血液分析：白細胞12.87×109/L↑，中性粒細胞百分比88.20%↑，C反應蛋白78 mg/L↑。血培養回報無細菌生長。15∶00患者突發寒戰，體溫38.1 ℃，復采血培養，予鹽酸異丙嗪注射液25 mgim，數分鐘后寒戰結束，復測體溫38.9 ℃，取宮頸管分泌物行細菌培養。術后d 4，患者體溫38.7 ℃，臨床醫生考慮患者感染控制效果不佳，請臨床藥師協助制定抗感染治療方案。

藥師會診后建議：患者術后發熱，血液分析提示細菌感染的可能性，追溯患者病史發現患者存在慢性盆腔炎史，且剖宮產術前曾進行多次陰道試產，并多次進行產鉗操作，考慮患者可能存在產褥期感染。建議臨床醫生繼續應用亞胺培南西司他丁，增加使用左氧氟沙星注射液0.5 gqdivgtt，并告知產婦用藥期間避免哺乳。醫生采納了臨床藥師的治療建議。術后d 5，患者體溫36.6 ℃，腹部切口無滲出，宮底壓痛弱陽性。血液分析：白細胞正常，中性粒細胞百分比 81.4%↑，C反應蛋白77 mg/L↑。患者病情好轉，繼續目前治療方案。術后d 6，患者無發熱，宮頸分泌物細菌培養回報為大腸埃希菌，亞胺培南西司他丁敏感。血培養回報無細菌生長。維持目前治療方案。術后d 7，患者無發熱，血液分析：中性粒細胞百分比 76.0%↑，余正常。術后d 9，患者無發熱，子宮體無壓痛，血液分析未見異常，感染得到有效控制。

案例分析：產褥期感染是指病原體侵入分娩期及產褥期生殖道，引起全身或局部感染[7]。主要癥狀為分娩后體溫升高，可伴有切口感染、宮體疼痛等。其發生與產婦手術創傷、軟產道裂傷、子宮壁胎盤剝離創面出血、陰道內自清潔能力下降和機體免疫力降低等因素有關[8-9]。致病菌包括需氧菌如鏈球菌、革蘭陰性桿菌、葡萄球菌，以及厭氧菌、衣原體或支原體[3]，混合細菌感染比率為33.33%[10]。國家抗微生物指南[3]推薦的治療方案為多西環素聯合廣譜β-內酰胺類如碳氫霉烯、哌拉西林他唑巴坦等。

本例中患者應用亞胺培南西司他丁數日，癥狀有明顯好轉，宮頸分泌物檢出大腸埃希菌，故支持繼續應用亞胺培南西司他丁。考慮患者存在混合感染的可能，臨床藥師建議聯合使用抗非典型病原體藥物。針對非典型病原體引起的急性宮頸炎，可選用多西環素、阿奇霉素及左氧氟沙星[3]，以多西環素為代表的四環素類和以左氧氟沙星為代表的氟喹諾酮類可作為非典型病原體的首選用藥[11]。鑒于我院無多西環素，推薦醫生選用左氧氟沙星。患者加用左氧氟沙星后，感染癥狀得到進一步改善。臨床醫生對臨床藥師制定的給藥方案給予了肯定。

2 討論

以上2例臨床藥師參與制定的抗感染用藥方案均被臨床醫生采納，且在促進患者感染控制方面發揮了積極作用。通過參與臨床用藥會診，臨床藥師得到了臨床醫生的進一步認可，在為患者提供更優質的服務工作中體現了個人價值。

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施后，一方面，醫院對于抗菌藥物的使用管理更加嚴格，臨床醫生更加注重抗菌藥物的合理使用。另一方面，臨床藥師積累了更多的抗菌藥物用藥知識，逐漸有能力參與抗感染用藥的會診。一套完整的抗感染治療方案涉及內容極多，包括藥物品種選擇、給藥途徑、劑量、頻次、療程、療效評估、不良反應防治、微生物培養結果的解讀、藥物經濟學評估等[12]。臨床藥師不僅需要掌握各類抗菌藥物的作用特點，還需要對感染性疾病、各類病原體有充分的認識，結合患者的實際情況制定個體化用藥方案。

在新醫改的背景下，臨床藥師的重要性進一步提升。臨床藥師急需在實踐中不斷提升藥學服務能力，以適應更加嚴峻的挑戰。通過參與抗感染用藥會診，臨床藥師能夠在臨床實踐中總結抗感染治療經驗，強化專業能力，培養多角度的抗感染用藥思維，在參與抗感染治療用藥決策時體現專業優勢，正確、及時地解決臨床用藥問題，在臨床治療中獲得更多的認可。