種植修復效果的影響因素

馮小瓊，邵貝貝

(洛陽市中心醫院 口腔科，河南 洛陽 471000)

目前，種植修復已成為缺牙患者修復的首選治療方案，極大地提高了患者的生活質量。然而，盡管種植成功率高，仍有各種危險因素會影響種植治療的結果，導致種植體周圍組織炎癥、骨吸收等，最終致使種植失敗。這是每位種植醫生在臨床工作中必須面對的問題，充分認識這些危險因素，完善治療計劃，可優化結果。本文針對與患者相關的種植修復危險因素的研究進展作一綜述，以供臨床參考。

1 糖尿病

目前，全球已有超過4.22億人罹患糖尿病[1]。由于糖尿病患者常出現牙周病、傷口愈合延遲等，因此有必要了解其對種植修復的影響。糖尿病患者由于慢性高血糖狀態而出現術后感染風險增加、愈合能力受損、骨代謝受損等，影響種植體的穩定性，從而導致種植失敗[2-3]。研究證據表明慢性高血糖與種植體周圍軟組織炎癥、種植體周圍骨吸收(marginal bone loss，MBL)甚至種植失敗有關[4-6]。系統回顧研究結果顯示，糖尿病患者和非糖尿病患者的種植體存留率沒有差異，但是會導致更多的MBL，分析出現該研究結果的原因，是由于參與研究糖尿病患者的血糖控制良好，且隨訪時間尚短[1]。因此，建議對控制不良的糖尿病患者推遲口腔種植治療，在血糖得到控制時可接受種植治療。

2 放療

口腔癌患者的治療常采用手術和放療結合的方法，術后常出現軟硬組織缺損，種植治療是患者術后功能重建的有效方案。然而放療后由于血管生成不足和再生能力降低，可能影響骨結合過程[7-8]。放療會明顯影響種植體存留率(relative risk，RR=2.63)，下頜骨的種植體存留率高于上頜骨(odds ratios，OR=3.67)[7-9]。頭頸部腫瘤的放射治療劑量通常為45～70 gy。放射劑量是種植體存留率的重要影響因素，當放射劑量<45 gy時，無種植體失敗，當放射劑量>55 gy時種植體存活率顯著降低。結合腫瘤治療的放療劑量需求，認為45～55 gy的放射劑量可為患者種植治療提供最佳臨床結果[9]。種植修復時機是種植體存留率的另一個重要影響因素，目前的研究結果認為，在放療后至少14個月再進行種植體植入手術，并且延期負載(至少愈合6個月)，種植修復的效果最佳[1]。

3 舍格倫綜合癥

舍格倫綜合征(Sj?gren's syndrome，SS)是一種慢性自身免疫性疾病，會影響唾液分泌，進而影響口腔組織的健康(如口干、猖獗齲等)，導致更多的牙齒缺失。因此，SS患者常需修復牙列缺損，由于口腔黏膜干燥敏感，難以佩戴活動義齒，故對種植修復需求大[10]。但是由于擔心骨結合或種植失敗風險，較多口腔醫生和風濕病學醫生不建議種植修復[11]。然而，有研究認為，SS患者的種植體存留率高、生物學并發癥少，生活質量顯著提高[10]。最新的系統回顧研究結果顯示，平均隨訪時間72.5個月的種植失敗率為4.1%，因此認為SS患者不應該被列為種植修復的禁忌[12]。但是，SS患者種植體周圍的MBL可能高于健康患者。

4 人類免疫缺陷病毒

人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)病毒攻擊免疫系統，特別是CD4+T淋巴細胞，導致宿主抵抗力降低。因此，一些研究將HIV陽性與口腔手術并發癥(如感染)風險的增加聯系起來,這可能導致種植治療并發癥增加，甚至導致種植失敗[13]。另外，HIV陽性患者的抗逆轉錄病毒治療可導致不同程度的骨紊亂，從而降低骨密度，可能對種植體的骨結合及邊緣骨穩定有影響[14]。然而，最新系統回顧發現，平均隨訪47.9個月，種植體平均存留率為94.53%，邊緣骨吸收為0.99 mm(低于文獻中認為可接受的1.2 mm)[14]。故認為，在控制其他危險因素時，CD4+T細胞計數正常的HIV陽性患者，種植體存活率及MBL與HIV陰性患者相似。

5 吸煙

吸煙對牙周病的危害已得到證實，吸煙者比不吸煙者有更多的牙齒缺失,常需種植修復。關于吸煙對種植修復的影響，現有的研究證據表明，吸煙與術后感染、種植失敗、種植體周圍炎癥及MBL顯著增加有關[8，15-18]。系統回顧研究結果發現，吸煙者的種植失敗率明顯高于非吸煙者(8.3% 比 4.3%，OR=2.92)[17]。研究也證實了吸煙對種植體周圍組織健康的不利影響，吸煙對MBL的RR=3.32，對探診深度的RR=3.40[15]。結合文獻資料[3，8，16，18-19]分析原因，這可能是由于尼古丁的以下作用有關：(1)通過血管收縮減少血液供應；(2)血小板聚集增加導致區域缺氧；(3)促進破骨細胞的生長和增殖，增加骨吸收，影響骨形成和骨改建；(4)抑制細胞增殖，從而抑制傷口愈合；(5)促進促炎細胞因子(如IL-1b和MMP-9)分泌；(6)形成厭氧環境，利于牙周病原菌生長。

6 牙周炎

牙周炎及牙周病史是種植體周圍病和種植失敗的公認危險因素[8，20-22]。牙周炎病史導致種植體周圍炎的患病率增加4.7～9倍，尤其是侵襲性牙周炎患者，種植體存留率和MBL在統計學上顯著降低[20-21]。一項Meta分析結果顯示，與健康組相比，侵襲性牙周炎病史患者種植失敗的RR為4.00；與慢性牙周炎相比，侵襲性牙周炎患者的種植失敗的RR為3.97[22]。究其原因，一些研究認為可能由于牙周袋內的細菌轉移到種植體周圍齦溝[23]，而另有研究認為這與種植體的外形結構、表面處理等特性密切相關[24]，具體機制尚未達成一致。

7 磨牙癥

磨牙癥是在非進食情況下發生的不自主咀嚼運動，多發生在夜間睡眠中，其咬合力密度和強度均顯著增高，故磨牙癥曾被認為是種植治療的禁忌[25-26]。研究結果也證實，磨牙癥是種植失敗的危險因素，以修復體為單位時，磨牙癥組種植失敗的OR=4.72，以患者為單位時OR=3.83[26]。另外，磨牙癥還是導致種植體機械和生物學并發癥的一個促成因素。分析原因，可能因為磨牙時施加到種植體的力甚至比咀嚼過程中施加的力更大，導致種植體過度負載，而過度負載通常會導致更多的MBL、種植體折斷，甚至最后的種植失敗[27-28]。

8 感染位點

由于患者日益增加的即刻種植需求，因根尖周炎或牙周炎而拔牙的位點時常行即刻骨增量或種植手術。一些病原菌可以在患牙拔除后仍殘留于拔牙窩中并生長，細菌定植引起的炎癥反應會影響骨愈合，增加骨吸收風險[3]。盡管有研究認為，在美學區種植體即刻植入感染與非感染位點的種植體有相似的種植體存留率、骨和牙齦水平變化[29]。最新的系統回顧研究結果顯示，感染位點即刻種植的失敗率約為非感染位點的3倍(RR=2.99)，且種植體周圍病的發病率更高[30]。這可能與種植體植入位點的微生物殘留有關，而積極地將牙槽窩內的慢性炎癥或肉芽組織徹底刮除、沖洗、抗生素治療，對提高種植成功率有著積極作用[29-30]。

9 種植體周圍支持治療

近年來，種植體周圍病由于發病率不斷增加而備受關注，放任其發展最終將導致種植失敗。因此，預防或控制種植體周圍病對種植體的長期存留尤為重要[31]。種植體周圍支持治療(supportive peri-implant therapy，SPT)被認為是預防種植體周圍病進展的第一道防線。種植體周圍炎治療后結合SPT，可在中至長期內提高種植體存留率[32]。最新的系統回顧研究結果也顯示，SPT對種植體存留率、種植體周圍病有明顯改善作用[31]。一般來說，SPT包括臨床檢查、X線檢查、口腔衛生指導、專業去除菌斑和牙石等[33]。SPT時間間隔對種植體周圍炎的發生率有顯著影響，建議復診間隔為3個月[34]。

綜上，雖然這些危險因素會影響種植修復的結果，只要種植醫生能夠提高認識，完善治療計劃，結合規律的SPT，這些患者仍可接受種植修復，并取得良好的臨床結果。