股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的效果分析

李曉良

河南濮陽市中醫醫院骨五科 濮陽 457000

股骨轉子間位于股骨干、頸交界處，主要由松質骨構成，是承受剪切力較大的部位，其機械強度受松質骨影響較大，老年患者骨質疏松率較高，輕微創傷即可造成骨轉子間粉碎性骨折。因此股骨轉子間骨折在老年人群中具有較高的發病率[1]。優于老年人群多合并心腦血管等并存疾病，保守治療臥床時間長、患者疼痛重、并發癥風險高，故臨床多主張在控制內科并存疾病的同時，早期積極手術，以減少畸形愈合、促進關節功能早期恢復和降低病死及病殘率。2016-07—2018-06間我院對收治的52例股骨轉子間骨折患者，實施股骨近端鎖定鋼板(PFLP)內固定手術，相當滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組52例患者術前均經X線、三維CT等影像學檢查明確診斷。排除病理性骨折及合并局部開放性軟組織損傷等患者。男23例,女29例；年齡60～77歲，平均68.20歲。受傷原因:車禍傷26例,摔傷22例，暴力擊打傷4例。Evans分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型28例，V型5例。受傷至手術時間1～7 d，平均3.16 d。并存高血壓6例,糖尿病3例，慢性支氣管炎5例。

1.2手術方法[2]術前行脛骨結節牽引，完善各項常規檢查和專科檢查。根據三維CT等影像學檢查明確骨折類型等,排除手術禁忌證并制定手術預案。積極治療內科并存疾病，保持血壓、血糖及呼吸功能等各項生理指標穩定。硬膜外麻醉或全身麻醉，骨科牽引臺上患者取仰臥位, 墊高患側髖部。在 C臂機透視下實施閉合復位。常規消毒、鋪巾，經患側股骨近端外側做一長度為8～12 cm的切口,依次切開皮膚、皮下組織、筋膜及肌群，充分顯露骨折端及股骨大轉子。C臂X線實施牽引復位，確認復位理想后經股骨近端正外側大轉子頂點下方0.5～1.0 cm處置入股骨近端鎖定鋼板，克氏針臨時固定后安裝近端鎖定套筒導向器并鉆入3枚導針,C臂機透視確認導針于股骨頸內且位置理想,依據測量結果擰入合適長度的3枚鎖定釘。拔除克氏針, 2～3枚鎖定自螺釘股骨遠端擰入固定。再次C臂機正側位透視確定骨折復位、對位對線滿意、螺釘長度適中后，沖洗創面,放置負壓引流，依次縫合切口。術后予以抗生素及肝素預防感染和抗凝。引流量<50 mL時拔除引流管。適時指導患者行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮鍛煉及患側膝髖關節主動、被動屈伸功能鍛煉。出院后定期X線檢查,根據骨折愈合情況逐步過渡到負重鍛煉。

1.3觀察指標及效果評價標準(1)手術時間、術中出血量及術后并發癥。(2)術后隨訪12個月期間的骨折愈合時間。末次隨訪，髖關節功能使用Harris髖關節評分進行評價：滿分100分。優：≥90分； 良：80～89分，可：70～79分為；差：<70分。

2 結果

本組手術時間(97.86±20.29)min，術中出血量(129.80±36.48)mL。術后并發肺部感染3例、下肢靜脈栓塞2 例，均經相應治療后痊愈。隨訪期間均獲骨性愈合，骨折愈合時間為(14.26±3.16)周。未發生髖內翻、內固定松動或斷裂。末次月隨訪，根據Harris評分標準評定髖關節功能：優29例、良19例、可4例，優良率92.31%。

3 討論

股骨轉子間骨折是好發生于中老年骨質疏松患者。以局部疼痛、腫脹、下肢活動嚴重受限和轉子間壓痛、下肢外旋畸形和軸向叩擊痛等為臨床表現。保守干預制動時間久，并發癥多，病死率高，故多主張行內固定手術治療[3]。髓內固定手術(包括Gamma釘和股骨近端髓內釘)具有力臂短、固定區域受力均勻和應力集中風險小、抗剪切力強等優點。但對于存在大轉子及外側皮質有冠狀位劈裂骨折及骨質疏松程度嚴重等股骨轉子間骨折患者時，由于術中主釘和防旋釘等擰入操作難度大，擴髓后固定過程中股骨頸骨量喪失大，易增加出血量。此外，發生粗隆外側壁爆裂、主釘近側外露、損傷臀中肌、髓內釘穿出髓腔引起血管和神經損傷等醫源性并發癥風險大[4-5]。

股骨近端鎖定鋼板屬于髓外內固定系統，其中鎖定結構固定形成內支架系統，能夠減少鋼板面對軟組織和骨膜等刺激。同時成角穩定性好，增加了對骨折固定的穩定性，使患者術后能及時開展康復訓練，從而有效降低手術及并發癥風險；加之3枚加壓鎖釘的應用有效提高了抗旋能力，分散了骨折斷端間壓應力，更進一步避免了股骨矩的塌陷、股骨頸的短縮和髖內翻等并發癥的發生，尤其適用于骨質疏松和粉碎性骨折等患者。

本次觀察結果顯示：采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折，骨折固定穩定，術后并發癥少，髖關節功能恢復可靠。但實施中應注意：(1)老年股骨轉子間骨折患者多有一種以上的并存疾病，因此術前需完善各項常規和專科檢查，在合理控制并存疾病的前提下，嚴格把握手術適應證。應盡早選擇操作簡單、創傷小的手術方式，盡最大程度實現解剖復位和股骨矩的連續性得以良好恢復，以及矯正髖內翻畸形，堅強內固定，早期活動等目的。(2)在抗剪切力效果上股骨近端鎖定鋼板稍遜髓內固定系統,因此存在骨質疏松程度嚴重及不穩定骨折明顯等患者慎用,術后功能鍛煉的原則是早活動、晚負重，避免增加內固定切出、松動、髖內翻畸形等并發癥發生風險[6]。