小兒腹型過敏性紫癜誤診為外科急腹癥16例臨床分析

陳廣源

河南西平縣人民醫院兒科 西平 463900

腹型過敏性紫癜(腹型紫癜)又稱Henoch紫癜，是一種常見的毛細血管變態反應性疾病[1]。因腸管漿膜下以及腹膜的廣泛出血而引起劇烈的陣發性腹部絞痛，位置常不固定，多在臍周圍及下腹部，亦可是全腹疼痛，伴有惡心嘔吐，常有腹瀉，偶有血便。兒童及青少年多見，極易誤診為外科急腹癥而貽誤治療[2]。2015-12—2018-01間，我院共收治16例以腹痛等胃腸道癥狀為首發或突出表現的腹型紫癜患兒，均曾被誤診為外科急腹癥。現對患兒的臨床資料進行回顧性分析，旨在為提升診斷和鑒別診斷率、降低誤診率等提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組16例患兒中，男9例，女7例；年齡3～12周歲，平均7.89周歲。病程6～20 d，平均12.60 d。發病季節：春季7例，夏季2例，秋季3例，冬季4例。伴有上呼吸道感染4例，幽門螺桿菌感染3例。既往有食物及花粉過敏史3例、藥物過敏史2例，腹部癥狀先于紫癜出現，其間隔時間為2～8 d。

1.2方法收集16例以腹痛等胃腸道癥狀為首發或突出表現、曾被誤診為外科急腹癥的腹型紫癜患兒的臨床資料，進行回顧性分析。

2 結果

2.1臨床特點16例患兒均以腹痛為主訴，腹痛位置不固定，其中12例位于臍周圍、4例在兩側下腹部，均為陣發性絞痛。所有患兒均伴有惡心嘔吐。伴有腹脹6例，腹瀉5例，黑便3例，嘔血2例，體溫升高2例。查體無固定壓痛點，無肌緊張或反跳痛。10例有食物、花粉及藥物過敏史。

2.2輔助檢查外周血白細胞及中性粒細胞計數增高5例。大便隱血試驗陽性4例，大便常規見白細胞1例。腹部彩超示局部腸壁增厚4例，腹腔少量積液5例，腸系膜淋巴結腫大5例。

2.3誤診疾病及診治經過誤診為急性闌尾炎7例，其中1例行腹腔鏡探查發現闌尾炎癥不明顯，腸管漿膜下以及腹膜的廣泛出血點而明確診斷。6例于入院第2～4天出現便血，第5～8天先后出現雙下肢及(或)耳部及其附近等部位紫癜皮疹后明確診斷。誤診為腸套疊的4例患兒均行鋇劑灌腸檢查予以排除。于2～3 d后出現雙下肢皮疹遂明確診斷。急性腸梗阻3例、急性腹膜炎原因待查2例患兒均在對癥處理及病情觀察期間因發現皮下紫癜、瘀點、瘀斑明確診斷。15例患兒確診后經禁食及西咪替丁、抗組胺類藥物、解痙劑、維生素C、維生素E、葡萄糖酸鈣、抗生素、質子泵抑制劑、糖皮質激素等藥物治療后痊愈出院。1例在治療過程中因并發腸穿孔，經手術治療后痊愈出院。

3 討論

3.1腹型紫癜特點腹痛癥狀嚴重，反復發作，腹痛多表現為臍周陣發性絞痛，伴有惡心、嘔吐或黑便，易誤診為急性闌尾炎、腸套疊、腸梗阻等外科急腹癥；但無固定壓痛點及反跳痛。癥狀體征分離是腹型紫癜的重要特征[3]。患兒往往有感染、食物、花粉、藥物等過敏史。在腹型紫癜的診斷過程中，以紫癜為首發癥狀者較易診斷；但以腹痛為首發癥狀，皮疹未出現之前易誤診，甚至被診斷為外科急腹癥而行不必要的手術治療。

3.2腹型紫癜誤診的原因我們通過對本組16例患兒臨床資料的分析，認為腹型紫癜誤診為外科急腹癥的主要原因是：(1)患兒主要表現為腹痛伴有惡心嘔吐、黑便及腹部壓痛，而未出現典型的皮疹。首診醫生往往以腹痛為切入點而忽視了腹型紫癜癥狀重、體征輕的特點。(2)腹型紫癜患兒多有感染、食物、花粉、藥物等過敏史。詢問病史不詳細，未發現腹型紫癜的誘發因素，故提高了腹型紫癜的誤診率。(3)對臨床表現及輔助檢查結果未進行全面認真分析。查體不夠仔細，有時腹痛同時存在皮膚紫癜、瘀點、瘀斑，但只注重對腹部進行全面的體格檢查而未發現皮膚的紫癜、瘀點、瘀斑。(4)腹型紫癜目前尚無特異性檢查，亦增加了臨床的誤診率。

3.3腹型紫癜的診治體會(1)首診醫師應具有正確的臨床思維，對于原因不明的腹痛、血便，尤其是癥狀與體征不相符，腹部壓痛點不固定，又無反跳痛和肌緊張及不能合理解釋腹痛原因的患兒，即使未出現皮膚的紫癜、瘀點、瘀斑，一旦依據消化系統疾病治療效果不佳時，不能滿足于常見病及現有的診斷，均應高度懷疑腹型紫癜的可能。(2)可根據患兒的癥狀、體征，酌情采取超聲、CT、胃鏡及結腸鏡、鋇劑灌腸等檢查。CT可以觀察到病變腸壁增厚、黏膜水腫，部分患兒可顯示不同程度的腸梗阻征象。胃鏡及結腸鏡可以見到胃、十二指腸及大腸廣泛黏膜疹，部分融合、糜爛，形成形狀不一的表淺潰瘍。而超聲、胃鏡及結腸鏡聯合檢查有助于腹型紫癜的早期診斷[4-6]。鋇劑灌腸可直接排除腸套疊。(3)腹痛原因不明確的患兒，需嚴格掌握手術適應證。必要時和在病情的許可下，對于難以明確診斷的患兒，可優先應用腹腔鏡探查，如果發現腸管漿膜下以及腹膜的廣泛出血點或淤血斑及血性腹水等情況時，可以診斷為腹型紫癜，而終止下一步手術，從而避免開腹手術對患兒造成的傷害[7]。(4)有研究結果表明，腹型紫癜患兒體內免疫功能與氧化應激及炎性機制存在相關性，三者共同參與其的發生、發展[5]。進行與之相關的檢查和治療措施，對減少腹型紫癜的誤診、誤治率和提高治療效果具有積極意義。