MSCT在胃腸道穿孔的診斷及定位中的應用價值

俞曉玲

（江蘇海門市人民醫院CT/MRI室 江蘇 海門 226100）

胃腸道穿孔是臨床較常見的急腹癥之一，通常臨床表現為起病驟然、持續性腹痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴重時會出現休克，甚至危及生命，所以胃腸道穿孔的患者需要得到及時明確的診斷。立位腹平片是常用的檢查方法，但是少許的游離積氣及位置隱蔽的游離積氣容易漏診，并且對穿孔的部位基本無法診斷。MSCT檢查就能夠發現游離積氣可以是少許的，位置隱蔽的。術前對胃腸道穿孔的部位，穿孔原因及穿孔并發癥的判斷，MSCT有其獨特的價值[1-2]，能夠為臨床對手術的切口位置及手術方式的選擇提供依據。本文旨在探討MSCT在胃腸道穿孔中的定性診斷和定位診斷中的價值，并且提高對胃腸道穿孔的定性、定位診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年6月間在我院行MSCT檢查，本院或外院手術證實的60例消化道穿孔患者的影像及臨床資料。其中男性45例，女性15例，年齡7～87歲（平均 57.4歲）。臨床表現：腹部疼痛60例，惡心、嘔吐47例，3例患者有外傷史；查體體征：腹肌緊張57例，腹部壓痛60例，反跳痛54例，彌漫性腹膜刺激征49例。全部病例均在病發24小時內做MSCT檢查并且在MSCT檢查后24小時內手術醫治。

1.2 CT檢查方法

所有病例均運用德國Siemens Definition 64排CT機，螺距1.2，準直 0.625mm×64，管電流200～300mA，管電壓120～140kV，層厚及層間距5mm，然后對原始數據進行薄層重建，層厚1.0mm，層間距0.8mm。患者均為急腹癥病人，故僅做平掃，患者仰臥位，屏氣方式采用吸氣后呼氣、然后屏氣掃描，掃描范圍從膈頂部至恥骨聯合下緣。

1.3 圖像的處理分析

掃描完成后，所有MSCT圖像均由本科室2名有經驗的影像診斷主治醫師進行獨立診斷，診斷不一致時再共同討論確定。觀察過程中利用腹膜窗（-10/320）及腹窗（45/220）等觀察圖像，同時適當調節窗位、窗寬，增加對比清晰度，再利用薄層圖像進行多平面重組（MPR）觀察，以清晰顯示有無游離積氣，游離積氣的多少，觀察游離積氣的位置及分布，周圍脂肪密度，胃腸道壁的連續性及周圍情況，分析胃腸道可能穿孔的部位。

2 結果

2.1 胃腸道穿孔的MSCT表現

2.1.1 腹腔內游離氣體 本組60例在MSCT上均表現有或多或少的游離氣體，CT顯示游離積氣準確率為100%。游離氣體分布：肝臟前緣46例（見圖1）、小網膜囊8例、門靜脈區3例、肝裂區7例、肝腎隱窩5例、結腸周圍6例、空回腸系膜6例、闌尾周圍14例（見圖2、3）、前盆壁下區3例。

圖1：患者男性，58歲，肝臟前緣及肝裂區見弧形游離積氣；圖2：患者男性，61歲，右下腹闌尾區見局部腸壁中斷，周圍積氣、滲出，鄰近腸壁增厚、水腫。

圖3：患者男性，60歲，右下腹闌尾周圍見少許游離積氣及絮狀滲出，鄰近腸壁增厚；圖4：女性 39歲，胃竇部壁局限性增厚，周圍見少許滲出，其上方見小氣泡。

2.1.2 胃腸道壁的連續性中斷 本組有3例（5%）MSCT上發現胃腸道壁的連續性中斷（見圖2），即破孔的顯示，這是消化道穿孔的最直接征象。其中小腸、闌尾、結腸各1例，1例小腸病例局部可見高密度異物穿透腸壁。

2.1.3 胃腸道壁增厚、水腫 本組病例中顯示局限性胃腸道壁增厚水腫的有42例，顯示率70%，其中胃部19例（圖4），十二指腸12例，空回腸4例，闌尾6例（圖3），結腸1例。

2.1.4 胃腸道周圍脂肪間隙模糊 消化道穿孔后，病變周圍脂肪間隙可表現為索條狀或云絮狀密度增高影，本組病例中顯示胃腸道周圍脂肪間隙模糊的39例（65%），其中胃部17例，十二指腸12例，空回腸2例，闌尾7例，結腸1例。

2.1.5 腹腔積液 本組病例腹腔積液48例（80%）。膽囊窩區局限性積液3例（為十二指腸穿孔），小網膜囊局限性積液3例 （十二指腸2例、胃1例），腹膜后局限性積液2例（十二指腸1例、回腸1例），結腸旁溝局限性積液2例（均為結腸穿孔），余積液散在分布于腹盆腔各部位。

2.1.6 其他并發癥 本組病例中發現合并腸梗阻1例。

2.2 MSCT判斷穿孔部位

60例消化道穿孔的病例中，上消化道（胃、十二指腸）穿孔 40 例，下消化（空回腸、闌尾、結腸）穿孔20例。其中胃穿孔23例，十二指腸穿孔17例，空回腸9例，闌尾9例，結腸 2 例。

2.3 MSCT判斷胃腸道穿孔部位與手術結果對比（見表1）。對比手術結果，MSCT判斷胃腸道穿孔部位正確病例數為44例，準確率為73.3%（44/60）。

表1 MSCT判斷胃腸道穿孔部位與手術結果對照表

3 討論

3.1 MSCT在診斷胃腸道穿孔中的優勢

消化道穿孔是常見臨床急腹癥之一，并發癥多發且較嚴重，嚴重時可危及患者生命，故需盡早明確診斷并及時行手術治療。傳統診斷消化道穿孔的影像檢查為腹部立位平片，主要根據發現膈下游離積氣而得以診斷。但是還有部分患者因游離氣體量極少或者因位置隱蔽，并不能顯示膈下游離氣體，從而被漏診，并且對穿孔部位、病因的判斷及并發癥等方面，腹平片劣勢明顯。而 MSCT能更敏感地發現微量游離氣體的存在和分布[3]，與腹部立位平片相比，MSCT對胃腸道穿孔的診斷以及穿孔部位、病因的判斷、并發癥等方面有著明顯優勢。

3.2 MSCT在胃腸道穿孔定位中的優勢

MSCT 圖像除了可以發現膈下游離積氣，還可以發現其他隱匿部位的游離積氣。通過薄層重建，局限性腔外小氣泡征的檢出率得到了明顯提高，通過多平面重組可以比較直觀地推測穿孔的大致部位。穿孔部位周圍胃腸壁的腸壁的增厚、水腫表現以及周圍脂肪間隙云絮狀滲出對胃腸道穿孔的定位亦有很大的價值。甚至部分病例破口顯示良好，即可明確診斷穿孔的存在及位置。

3.3 MSCT在胃腸道穿孔定位中診斷思路

3.3.1 腹腔游離積氣 腹腔游離氣體是穿孔最主要征象。腹腔游離積氣量的多少及分布位置受多種因素影響，例如破裂口的大小、穿孔的部位、胃腸道含氣的多少、穿孔的時間長短、胃腸道的活動情況以及有否局部的腹膜包裹等。但是某些區域游離積氣對胃腸道穿孔的定位還是有很大幫助的。膈下條片狀大量氣體，而下腹部盆腔沒有游離積氣，可以大致推斷胃或十二指腸球部前壁穿孔， 本組有20例與手術一致，準確率為83.3%（20/24）；網膜囊積氣判斷胃后壁及十二指腸球部穿孔，本組有2例與手術結果一致，準確率為66.7%（2/3）；胃腸壁外局限性小氣泡征推斷出穿孔部位，本組有9例與手術一致，準確率為90%（9/10）；游離積氣位于系膜周圍、空回腸周圍、盆腔內，多定位在下消化道穿孔，本組有5例與手術一致，準確率為71.4%（5/7）。因此，腹腔游離氣體在胃腸道穿孔部位的判斷方面，胃腸壁外局限性小氣泡征（圖4）的診斷準確率較高[4]。

3.3.2 破裂口的顯示 胃腸道壁的連續性中斷，CT對破裂口的顯示，即可直觀性的明確穿孔位置。本組有3例顯示破口良好，結果與手術一致，顯示率為5%（3/60）。由于空腔臟器穿孔破裂口的顯示受多種因素影響，如破裂口的部位與大小、掃描層厚、呼吸運動偽影等，通常在CT上顯示率較低。但是通過薄層重建、增強掃描以及多平面重組可以提高破口的顯示率。

3.3.3 腹膜炎 由于胃腸內容物經穿孔部位漏出，對鄰近腹腔刺激產生反應性炎性改變，其病理基礎是炎性滲出、外毒素導致蜂窩組織炎、周圍損傷出血，嚴重者甚至膿腫形成。即使是微小穿孔，也可使消化道壁毛糙，鄰近的脂肪間隙模糊，密度增高。在CT上表現為穿孔周圍脂肪間隙密度增高，呈云絮狀密度影。術前20例根據此征象判斷穿孔部位，18例和手術結果一致。2例誤判的原因可能為患者腹腔積液較多。當患者出現彌漫性的腹膜炎及廣泛性的積液時，此征象的定位意義則不大。腹腔積液是由于消化道內高液體從穿孔處流出，引起腹膜炎癥，產生腹腔積液。

3.3.4 胃腸道壁節段性增厚、水腫 胃腸道穿孔時，消化液及食物殘渣流出，分布于穿孔部位周圍，刺激鄰近消化道壁，使其水腫、增厚；另外還有穿孔部位本身病變的改變，如腫瘤、炎癥、缺血壞死病變引起的穿孔，可見病變區胃腸道壁局限性增厚、水腫。依據這一征象可以指示穿孔的大概位置。本組病例中腸壁增厚水腫的顯示率為70%，對穿孔部位的判斷準確率為92.8%（39/42），有3例誤判，誤判原因可能為闌尾穿孔后，導致回腸末端腸壁的增厚、水腫，伴闌尾顯示不清。

3.3.5 本組病例中發現1例消化道穿孔伴發腸梗阻。分析其原因，可能為患者因腸梗阻導致腸壁缺血壞死，從而引起穿孔；可能為腸道穿孔后導致彌漫性腹膜炎，引起麻痹性腸梗阻。

3.4 缺點與不足

因為胃腸道穿孔患者一般以急腹癥癥狀來就診，做的是急診腹部掃描，基本上沒有進行檢查前準備及增強掃描，重癥患者屏氣不佳，致使部分圖像顯示欠清，對診斷有一定的影響。

綜上而述，MSCT檢查在胃腸道穿孔的診斷中有著很高的診斷價值，可以發現細微的游離積氣。更重要的是根據游離積氣多少及分布情況、破裂口的顯示、節段性胃腸道壁增厚水腫、周圍脂肪間隙絮狀滲出等可以對胃腸道的穿孔部位有大致的推測，為臨床的治療方法及手術方式方案的選擇提供了重要的參考價值。