MSCT多期掃描在尿外滲中的診斷價值

顧清華，郭盛仁，竇 欣，趙文露

（1江蘇省蘇州永鼎醫院影像科 江蘇 蘇州 215000）（2江蘇省蘇州大學附屬第二醫院影像科 江蘇 蘇州 215000）

尿外滲是指腎盂、輸尿管、膀胱壁損傷或輸尿管異位開口所致的尿液外溢，可發生于外傷、各種原因所致的尿路梗阻、泌尿系先天畸形（如輸尿管異位開口、臍尿管漏）及醫源性因素，如手術創傷、體外沖擊波碎石損傷等[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術適應癥逐漸擴大，越來越多的婦產科及泌尿外科的手術可在腹腔鏡下完成，術后并發尿外滲的報道也逐漸增多[2-3]。由于本病不具有典型的臨床癥狀，早期可有腎絞痛表現，后期表現類似腹膜炎、腸梗阻等病癥，所以極易出現誤診與漏診[4]。本研究回顧性分析經MSCT診斷并臨床證實發生尿外滲的9例患者的影像學資料，旨在探討MSCT對尿外滲的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2008年12月至2019年5月間經MSCT診斷并臨床證實發生尿外滲的患者資料9例，其中男性3例，女性6例；年齡30～59歲，平均（48.2±8.5）歲。臨床主要以腰腹部疼痛為主要癥狀。回顧性分析其MSCT表現及發生尿外滲的原因。

1.2 檢查方法

患者檢查當天空腹，檢查前口服陰性對比劑500～1000ml（陰性對比劑配置為每400ml滅菌注射用0.9%生理鹽水加20%甘露醇100ml），掃描范圍為膈頂至恥骨聯合。使用GE Lightspeed 16螺旋CT掃描儀及西門子 SOMATOM Definition AS+64排128層螺旋CT掃描儀，主要掃描參數：管電壓120kV，管電流采用自動毫安技術，掃描層厚及間隔均為5mm，螺距0.938:1/0.95:1，轉速0.5s/周。對比劑使用GE藥業碘海醇注射液（300mgI/ml）或恒瑞藥業碘佛醇注射液（320mgI/ml），經肘靜脈以4ml/s的流率團注，用量為0.5gI/kg體重。動脈期掃描時間由腹主動脈膈面水平對比劑追蹤智能觸發技術（bolus tracking）決定，觸發閾值為150HU，靜脈期掃描時間為動脈期掃描結束后30s后進行，靜脈期2min～3min后于腎盂平面單層軸位掃描，觀察腎盂充盈情況，充盈滿意后延遲3min～5h不等行延遲期掃描。

1.3 圖像后處理

將薄層重建圖像傳至工作站，分別采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）及容積再現（volume rendering，VR）方式重建對圖像進行分析。

2 結果

5例尿外滲發生于腎周，其中2例為轉移瘤侵犯輸尿管（1例為浸潤性胃癌伴多發淋巴結轉移，1例為小腸癌）；1例為輸尿管末端結石；1例為左腎中上極巨大囊腫推移腎實質壓迫腎盂引起梗阻，1例為腎盂-輸尿管移行處良性狹窄。5例均出現患側輸尿管及腎盂積水，腎周可見積液。2例患者出現患側腎功能減退，表現為增強掃描動脈期及靜脈期病變側腎臟強化程度低于健側腎臟（圖1）。延遲期5例均可見對比劑向患側腎臟周圍外滲并向周圍擴散。

圖1

圖1中男性，52歲，確診浸潤型胃癌伴左腎周筋膜及左側輸尿管中段轉移。A.動脈期示左腎集合系統擴張積水，左側腎臟功能減退，其皮質強化程度低于右側，左腎周圍可見積液；B.靜脈期示左側輸尿管中段管腔內可見強化軟組織密度影（白箭）；C.延遲期左腎周圍可見斑點狀、帶狀對比劑滲出（白箭）。

4例尿外滲發生于輸尿管周圍，其中2例發生于輸尿管結石行鈥激光碎石術后，1例發生于子宮肌瘤切除術后，1例發生于子宮腺肌癥、雙側卵巢巧克力囊腫行腹腔鏡下全子宮及雙側卵巢切除術后。輸尿管破口均位于術區附近，病變周圍可見積液，脂肪組織密度增高，增強掃描動脈期及靜脈期病變側腎臟強化程度低于健側腎臟，延遲期可見對比劑經輸尿管破口外滲，漏口顯示清楚（圖2）。

圖2

圖2中女性，44歲，子宮肌瘤切除術后出現下腹痛。A.靜脈期右側輸尿管管壁呈環形強化（白箭），其周圍可見斑片樣積液；B.延遲期橫斷位，可顯示右側輸尿管周圍有對比劑滲出（白箭）；C.延遲期VR圖，立體顯示右腎集合系統及右輸尿管全貌，同時直觀顯示漏口位置（白箭）。

3 討論

3.1 尿外滲的發病機制

尿液經過破裂口或薄弱區漏到尿路周圍間隙形成尿外滲，文獻報道尿路內壓升高和漏口的存在是尿外滲的兩個必要條件，缺一不可[5]。本研究中發生尿外滲的部位主要可分為腎周及輸尿管周圍兩種，其中發生于腎周的尿外滲多由于尿路梗阻及先天發育畸形（如腎盂輸尿管移行處狹窄）所致，梗阻性病變導致尿流受阻，腎盂內壓力增高，升高的內壓使腎小盞穹窿部撕裂，尿液進入腎竇，而后經失去密封狀態的腎門處溢入腎周間隙[5]。另外，筆者認為腎周間隙含有大量脂肪，組織疏松的解剖特點也是梗阻性尿外滲易發生于腎周間隙的原因之一。本研究發生腎周尿外滲的所有病例均存在各種原因引起的尿路梗阻因素，并且梗阻病變的位置均與腎周間隙存在一定距離，此結果與吳興成等[6]的研究結果一致。

輸尿管周圍尿外滲多為醫源性損傷，如泌尿生殖系統、盆腔或婦科手術等，Stoica等[7]報道在婦科腹腔鏡手術中，輸尿管損傷發生率在0.2～6.0%左右。Safa等[8]統計了55例腎移植患者術后發生輸尿管尿漏的比率為5.6%。本研究中4例輸尿管周圍尿外滲的病例均有腹腔鏡或激光碎石手術史，并且尿液外滲的部位均在輸尿管漏口周圍。

3.2 MSCT多期掃描對尿外滲診斷的價值

影像學檢查在尿外滲的診斷中發揮著非常重要的作用。靜脈腎盂造影能清楚的顯示患側腎臟的積水程度及梗阻部位，但對于少量對比劑外滲很難評估，文獻報道其診斷尿外滲的假陰性率為44～73%[9]。逆行腎盂造影也可以顯示梗阻部位，但不能顯示腎盂及梗阻水平以上輸尿管的情況。超聲檢查則只能顯示尿外滲的間接征象。MRI由于檢查時間長、費用高，因此在尿外滲的診斷中也較少應用。診斷本病的關鍵主要包括明確有無尿外滲與病因診斷兩方面[10]。MSCT憑借良好的密度分辨力和空間分辨力，并且增強掃描所用的非離子型對比劑主要由腎臟排泄，因此MSCT在尿外滲診斷方面具有明顯的優勢[10]。多期相MSCT增強掃描不僅能夠發現引起尿外滲的病因，其延遲期掃描更是顯示尿外滲的關鍵。

尿外滲的直接征象為管壁的破損以及尿路對比劑外溢，管壁的缺損往往較小，需要借助對比劑顯示。本研究中9例病例在延遲期均能很好的顯示對比劑外滲，尤其是CPR、MIP及VR等重建圖像更可以全程、直觀、多角度的顯示破口。尿外滲的間接征象為腎周積液，腎周積液多局限于腎周間隙內，表現為斑片樣液性密度影，周圍脂肪間隙內可見條索影。腎周積液多伴有腎周筋膜增厚，早期為尿液的化學性刺激，晚期多為炎癥反應或感染所致。本研究中5例病例腎周尿外滲病例均在平掃時即發現病變側存在腎周積液表現。有文獻報道滲出的尿液可激活局部組織內的成纖維細胞，纖維將外滲尿液包裹形成尿瘤[5]，但本研究中未觀察到尿瘤形成，筆者考慮可能與病例數量較少有關。

本病主要需與腎周炎癥、腎外傷血腫及急性腹膜炎鑒別。臨床病史是鑒別的關鍵，急性腎盂腎炎在臨床上有感染體征，CT檢查沒有嚴重的尿路梗阻征象；腎外傷可見腎包膜下及腎周血腫，并有明確的外傷史。急性腹膜炎腹膜刺激征明顯，而無腎盂及輸尿管梗阻和積水表現。

本研究中顯示對比劑外滲的延遲期延遲時間長短不等，最長可達5h。有文獻報道診斷尿外滲應在靜脈注射對比劑10min后進行延遲期掃描。而Keihani等通過記錄326名腎外傷患者靜脈期與延遲期之間的時間間隔發現，診斷尿外滲的最佳時間在靜脈期掃描后延遲9min進行。本研究發現隨著患側腎功能的下降（CT動脈期及靜脈期表現為患側腎皮質強化程度的下降），其出現對比劑外滲的延遲時間也隨之延長，但是否可以根據動脈期、靜脈期腎皮質的強化程度及變化程度來估算延遲掃描時間還有待于進一步的病例積累和研究。

總之，MSCT多期相增強掃描結合其強大的后處理技術不僅可以有效的顯示尿外滲，同時還可以發現引起尿外滲的病因，對于臨床治療方案的制定有很大幫助，可以作為診斷尿外滲的首選方法。