臍尿管膿腫誤診為臍尿管囊腺癌1例原因分析

高 敏，張拉春，翟鳳麗

（1井陘縣醫院放射科 河北 石家莊 050300）（2井陘縣醫院病理科 河北 石家莊 050300）

臍尿管膿腫臨床罕見，當中老年患者發現膀胱與臍之間囊實性腫物時，容易誤診為臍尿管癌。

現報道1例臍尿管膿腫誤診為臍尿管癌病例。

1 病例資料

患者，女，52歲，主因發現下腹部腫物1年，近1個月腫物漸進性增大伴疼痛。我院門診以腹腔腫瘤收住我院普外科。既往有剖宮產術，術后恢復良好。無不良生活嗜好，發病以來體重下降3kg。查體：下腹部可見長12cm縱行手術切口，切口處及兩側壓痛明顯、無反跳痛，切口下方臍水平可觸及質硬不規則腫塊，直徑6cm，活動度差，有壓痛，與周圍組織界限不清，肝區無叩痛，腎區無叩痛。體溫36.6度。實驗室檢查：白細胞6.86×109/L,中性粒細胞0.424,淋巴細胞0.499，紅細胞4.67×1012/L，血紅蛋白136g/L，血沉16mm/L,尿液檢查無異常。腹部超聲示：下腹部囊實性占位，邊界欠清楚。腹部CT平掃及增強示：膀胱前上方可見與膀胱相連的橢圓形厚壁囊性低密度影，局部膀胱壁增厚，病灶邊緣不規則，病灶上方與肚臍相連，病灶邊緣模糊,周圍可見絮狀密度增高影（圖1）。增強CT掃描病灶呈不規則漸進性強化，動脈期病灶實性成分CT值50HU（圖2、3），門靜脈期CT值65HU（圖4），延遲掃描病灶實性成分CT值63HU，病灶內囊性成分各期掃描無強化。膀胱腔上部可見條形分隔呈顯著強化。CT報告：臍尿管囊實性占位，考慮臍尿管癌。手術經過：麻醉成功后，平臥位，擇下腹正中原切口，長12cm，切開皮膚發現腫物位于皮下組織內，直徑8cm，質硬，表面不規則，沿腫物邊緣游離，發現腫物侵犯部分腹直肌，下方侵犯部分膀胱頂部，基底與腹膜粘連呈一體，病灶上緣與臍相連，切除病灶侵犯腹直肌及膀胱頂部一部分，切除基底部腹膜組織及部分臍下組織，留做標本，連續縫合膀胱壁，并留置蘑菇頭造瘺管自切口處引出固定，加強縫合膀胱壁，注水100ml無滲漏，沖洗創面，徹底止血，減張縫合，放置引流管。術后診斷：下腹部惡性腫瘤。術后病理診斷：（腹部）炎性壞死組織伴中性粒細胞浸潤。術后抗感染治療2周，病情穩定出院。

2 討論

臍尿管膿腫較為罕見，文獻報告不多[1]。臍尿管為胚胎期尿囊管的殘余組織。胚胎早期，膀胱擴張到臍部，此后沿前腹壁下降，在下降過程中膀胱的上部形成一細管，即為臍尿管，以后閉塞成為一纖維索條，稱臍正中韌帶。屬于腹膜外結構，長約為2.0～15.0cm，位于腹橫筋膜與腹膜間的疏松結締組織內。臍尿管只在臍部未閉則形成臍竇，若臍尿管僅在膀胱頂部未閉則形成膀胱頂部憩室，兩端閉合而中間形成囊腔為臍尿管囊腫，若臍尿管完全不閉鎖，則形成臍尿管瘺[2]。本例為臍尿管囊腫并感染形成臍尿管膿腫，臍尿管囊腫較小時可無癥狀，當囊腫繼發感染時，可出現腹痛、下腹正中觸及腫物、臍部紅腫、發熱等癥狀[3]。分析本例誤診原因：臨床表現不典型，主因下腹部腫物1年，近1個月腫物漸進性增大伴疼痛來診，患者無發熱，臍部無紅腫，患者年齡偏大，無明確感染癥狀，且血常規白細胞正常。臍尿管囊腫并感染發生膿腫時可出現下腹痛、發熱等急腹癥癥狀而無典型臍部體征[4]。而臍尿管癌最典型表現為下腹部進行性增大的腫塊，可有壓痛，無發熱、無臍部紅腫等，臍尿管癌的晚期典型癥狀與膀胱其他腫瘤類似，為無痛肉眼血尿[4]，發病年齡為較大，本例表現除無血尿外極似臍尿管癌。影像學表現特殊：腹部CT膀胱前上方可見與膀胱相連的橢圓形囊實性病變，局部膀胱壁增厚，病灶邊緣不規則，病灶上方與肚臍相連，病灶邊緣模糊,增強CT病灶呈不均勻顯著強化，強化曲線呈速升平臺型，病灶低密度區無強化，膀胱腔上部可見條形分隔呈顯著強化。臍尿管癌90%發生于臍尿管下1/3即膀胱內段或膀胱旁段[5]，本例影像表現及發病部位與臍尿管癌相似，但是忽略部分臨床癥狀及影像表現。臍尿管癌有文獻報道鈣化是臍尿管癌的特征性改變，鈣化率可高達50%～70%[6]，本例無鈣化，應該想到有感染性病變的可能。臨床思維較局限：患者有剖宮產術，切口下方臍水平可觸及質硬不規則腫塊，活動度差，有壓痛，與周圍組織界限不清。本例有腹部疼痛,查體：臍周無紅腫流膿等表現,專科檢查腹部腫塊體征而誤診。當囊腫合并感染發生膿腫時可出現下腹痛、發熱等癥狀[7]。臍尿管膿腫可因長期慢性炎癥刺激而發生臍尿管腫瘤樣病變。本例提示，對于無發熱的下腹部腫物疼痛患者，應積極尋找疼痛原因，要考慮到臍尿管膿腫的可能，注意與臍尿管癌鑒別，影像學確定為臍尿管病變，及時行外科手術明確診斷及治療，因為殘留的臍尿管均有發生癌變的可能[8]。爭取早治療,避免或減少誤診誤治。

圖1 腹直肌后方臍部與膀胱頂部間臍尿管走行區可見不規則囊實性腫塊性，局部膀胱頂壁增厚，膀胱頂部可見條形分隔，病灶上方與肚臍相連，病灶周圍可見絮狀密度增高影。（長箭頭）

圖2

圖3 增強CT動脈期掃描病灶實性部分不均勻強化，CT值50HU，囊性部分無強化。（長箭頭）

圖4

圖5 靜脈期病灶實性部分不均勻強化，CT值65HU,囊性部分無強化，病灶周圍Retzius間隙見片絮狀及索條狀密度增高影。（長箭頭）

圖6 （HEX200）炎性壞死組織伴大量中性粒細胞浸潤