甲狀腺乳頭狀癌的MSCT診斷價值

儲 偉，劉志遠

（安徽省宣城市人民醫院影像科 安徽 宣城 242000）

乳頭狀甲狀腺癌（PTC）占甲狀腺癌80%～88%。對于PTC，5年和10年生存率可達近 100%。30%～90%的PTC在確診時伴有頸部淋巴結轉移，淋巴結轉移是局部復發的重要風險因子，而PTC與結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤在臨床表現及影像表現上有較多的相似之處，因此，依據影像特征，盡早將PTC從各種甲狀腺結節中鑒別出來，對制定治療方案和改善預后具有重大意義[1]。MSCT可以對病灶進行的多方位重建，能更好的顯示病灶與周圍結構關系，對術前準確診斷，具有重要的臨床意義。現筆者收集本院2016年8月—2019年8月經手術及病理證實的PTC35例，進行回顧性分析探討本病的CT表現，以期提高對本病術前診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月—2019年8月在我院接受手術治療并經病理證實、并具有完整術前MSCT檢查資料的PTC患者35例，年齡27～74歲，平均年齡（48±11）。30例為體檢時偶爾發現，無癥狀；5例為自己觸及頸部包塊或頸部不適就診。

1.2 影像檢查方法

使用Philips Brilliance 16排螺旋CT檢查，掃描參數為120kV、250mAs，準直器16×1.5mm，螺距0.938，掃描層厚3mm，矩陣512×512；重建層厚≤1mm。掃描范圍自顱底至主動脈弓水平。常規平掃后，對比劑為300mgI/mL碘普羅胺70～90mL，由肘前靜脈或前臂靜脈注入，速率2.0～3.0mL/s，分別于25～30s，55～60s行二期動態掃描。掃描結束后，在PACS進行圖像后處理，采用多平面重組（MPR）獲得不同切面圖像。

1.3 圖像分析

由影像科2名主治醫師共同對PTC結節的位置、數量、形態、大小、邊界、鈣化特征、強化程度及特點、與鄰近甲狀腺包膜及周圍結構關系，以及頸部淋巴結情等況進行觀察。鈣化量化標準，斑點狀及沙粒狀鈣化，鈣化長徑≤2mm，粗大塊狀及結節狀鈣化，鈣化長徑＞2mm，兩者均有為混合型鈣化。鈣化數目為1個為單發；鈣化數目＞1個為多發。強化程度可分為：≤30Hu為輕度強化，＞30Hu且≤60Hu為中度強化，＞60Hu為明顯強化。

2 結果

本組35例患者中，10例＞1.0cm，病灶最大徑2.6cm，最小徑0.4cm；27例單發，8例多發；31形態規則，呈圓形或卵圓形，4例形態欠規則；29例增強后邊界不清晰；30例甲狀腺包膜不完整，呈“咬餅征”，磨玻璃樣強化32例；8例伴鈣化，其中7例為斑點狀及沙粒狀鈣化，1例為粗大結節狀鈣化；1例鄰近結構侵犯，12例頸部淋巴結增大（短徑＞5mm）并強化。平掃病灶密度均勻21例，密度不均勻14 例，平掃測35～100Hu，平均CT值60Hu，增強較平掃CT值提高35～60HU左右，病灶輕度強化5例，中度不均勻磨玻璃樣強化29例。平掃清晰而增強后邊界模糊27例；邊緣模糊6例，邊緣清晰2例。6例PTC合并結節性甲狀腺腫，3例PTC合并橋本氏甲狀腺炎。

3 討論

3.1 PTC的臨床及病理特點

流行病學調查結果顯示近年來甲狀腺癌發病率呈顯著上升的態勢，以女性高發，尤其是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的發病率增長速度最快，也更趨年輕化，其合并其他良性甲狀腺疾病，如結節性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎（HT）等現象也明顯增加。甲狀腺乳頭狀癌生物學行為良好，屬低度惡性腫瘤，常為體檢或自己無意中觸及頸部包塊發現，許多患者能長期無瘤生存。病理上乳頭狀癌無包膜，與正常甲狀腺組織分界不清，腫瘤質硬，切面呈灰白結節狀或呈暗褐色，并見膠狀物，腫瘤內常見纖維化、鈣化[2]。甲狀腺癌尤其是乳頭狀甲狀腺癌好發于中青年女性，本組資料中25～50歲的女性患者約占總人數的40%。大部分學者認為結節性甲狀腺腫的濾泡上皮細胞增生的過程中，會出現乳頭狀增生和血管增生，而乳頭狀增生有可能進一步演變發展為乳頭狀癌。至于結節性甲狀腺腫是否可視作甲狀腺癌發生的危險因素有待進一步研究[3]。

3.2 甲狀腺乳頭狀癌MSCT表現

（1）可發生于甲狀腺的任何部位，多位于表淺部位。PTC多呈類圓形、橢圓形（31/35），少數呈不規則型（4/35）。PTC多表現為單發，有學者認為甲狀腺單發結節常為惡性，多發結節多為良性[4]。本組病例，中單發27例，多發僅8例，大部分病灶小于1.0cm，僅1例大于2.0cm，較大多數文獻報告偏小。（2）通常PTC相對于正常甲狀腺表現為稍低密度，平掃CT值范圍約40～70，邊界相對較清晰；增強后呈輕度或中度強化，而強化介于均勻與不均勻之間，呈模糊樣強化，邊界亦變模糊，筆者稱之為“磨玻璃樣強化”，病例中29癌灶呈這種強化方式；這與徐列印提出“邊界反轉征”有較多類似之處，既平掃邊界相對清楚，而增強后癌灶強化，與正常甲狀腺組織密度差降低，病變稍縮小，邊界變得不清楚。正常甲狀腺組織由于親碘性，所以CT 平掃表現為高密度，甲狀腺癌由于破壞了甲狀腺貯碘功能，與正常甲狀腺組織密度相差較大，因而在平掃時甲狀腺癌邊界顯示更為清楚。（3）PTC常常突破甲狀腺包膜（30/35），表現為鄰近PTC鄰近包膜高密度連線中斷、缺損，筆者稱之為“咬餅征”，亦有學者稱為邊緣中斷征，與PTC常位于甲狀腺邊緣相關。PTC較少侵犯周圍組織，本組僅一例表現為周圍脂肪模糊，可能與PTC惡性程度較低有關。（4）PTC鈣化較常見，斑點狀及沙粒狀鈣化常被認為是PTC特征性表現[5]，本組8例伴鈣化，其中7例為斑點狀及沙粒狀鈣化，2例為粗大結節狀或混合型鈣化，鈣化均位于病灶中心；多數學者認為細顆粒狀鈣化對診斷PTC有較大意義。筆者認為確定鈣化的良惡性不僅僅要看鈣化形態及位置，鈣化密度及鈣化區有無強化亦有重要意義，本組2例粗大結節或混合型鈣化密度相對較低并不均勻，鈣化區亦可見強化。（5）PTC大多數合并淋巴結轉移，即使病灶較小亦常有淋巴結轉移。本組有18例病例經病理證實合并淋巴結轉移，而CT僅有12例能明確淋巴結腫大，大小約0.5cm～1.0cm，有強化，部分合并有鈣化。轉移性淋巴結內鈣化伴有病變鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的一個特征性表現[7]。

3.3 鑒別診斷

甲狀腺乳頭狀癌主要與結節性甲狀腺腫及甲狀腺濾泡狀癌鑒別。結節性甲狀腺腫多發常見，并伴有甲狀腺腫大，邊緣光整，密度多樣，囊變多見，甲狀腺包膜多完整，環形鈣化及粗大結節狀鈣化多見。甲狀腺濾泡狀癌惡性程度較乳頭狀癌惡性程度高，常以實性結節為主，容易侵犯周圍組織結構，形態及邊界常常類似于PTC，鑒別較困難。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌MSCT表現具有一定的特征，利用三維重建技術（MPR）有利于更好的顯示病變CT特點，展示病灶與甲狀腺包膜及其周圍組織的關系；能更好的分析頸部淋巴結特征。尤其甲狀腺結節“磨玻璃樣強化”、突破甲狀腺包膜（咬餅征）、合并頸部淋巴結異常增大時，是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現。

圖1、2 女性，32歲，圖1平掃呈甲狀腺右葉低密度結節，邊界清。圖2增強后邊界不清，呈“磨玻璃樣強化”，邊界變不清，邊緣包膜不完整，呈“咬餅征”。

圖3、4 女性，65歲，圖3平掃甲狀腺左葉鈣化結節，鈣化密度不均，邊緣有多發腫大并鈣化淋巴結。圖4增強后鈣化結節及鈣化淋巴結均有強化。