重復(fù)CTU檢查對(duì)血尿患者尿路惡性腫瘤的診斷價(jià)值分析

王玉勇

（甘肅省酒泉市人民醫(yī)院新城醫(yī)院放射科 甘肅 酒泉 735019）

血尿是臨床上泌尿系疾病最常見(jiàn)的一種癥狀，在人群中發(fā)病約0.19～16.1%[1]。最常見(jiàn)于良性原因，如結(jié)石、前列腺增生，即使少量的鏡下血尿也可發(fā)出有危及生命的惡性腫瘤的可能信息[2-5]。但是，血尿評(píng)估的結(jié)果通常很低，在血尿患者中高達(dá)80.6%的病人初始評(píng)估無(wú)法確定血尿原因[5-8]。無(wú)癥狀性血尿患者的診斷方法已隨著影像學(xué)的發(fā)展而發(fā)展，尤其是CTU的開(kāi)展及普及，甚至超越了傳統(tǒng)的排泄性尿路造影（IVU）[9-12]。膀胱鏡檢查一直是下尿道的主要檢查方法，基于十多年CT泌尿系統(tǒng)造影（CTU）的經(jīng)驗(yàn)，2012年美國(guó)泌尿科協(xié)會(huì)（AUA）指南現(xiàn)在建議在腎小球和腎小管間質(zhì)性疾病之后并且除外其他良性疾病后，所有35歲及以上的血尿患者除行膀胱鏡檢查外均應(yīng)行CTU評(píng)估[13]。當(dāng)初始評(píng)估為否或產(chǎn)生良性病因時(shí)，不確定是否需要重新評(píng)估患者以及何時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估。2012AUA指南建議在3到5年內(nèi)重復(fù)進(jìn)行CTU和膀胱鏡檢查，部分以臨床表現(xiàn)為指導(dǎo)。盡管已證明CTU優(yōu)于IVU[12]，但據(jù)我們所知，尚未研究重復(fù)CTU的價(jià)值。CTU是一項(xiàng)更昂貴的檢查[15]，并且涉及到更高的患者輻射暴露[17]及有關(guān)進(jìn)行CTU檢查的其他問(wèn)題包括潛在的腎毒性或造影劑的不良反應(yīng)和成本與相關(guān)的偶然發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過(guò)膀胱鏡檢查和IVU或CTU初步評(píng)估陰性的血尿患者惡性率與沒(méi)有血尿的患者一樣低[15]。了解該人群中重復(fù)CTU的診斷意義非常重要，因此可以權(quán)衡重復(fù)CTU的好處與所描述的關(guān)注點(diǎn)。盡管血尿可能是由臨床上主要的良性疾病引起的，但總的來(lái)說(shuō)，評(píng)估血尿患者時(shí)最重要的臨床問(wèn)題是診斷尿路惡性腫瘤。這項(xiàng)研究的目的是評(píng)估3年內(nèi)行重復(fù)CTU檢查在檢測(cè)血尿患者尿道惡性腫瘤中的發(fā)生率。

1 材料和方法

1.1 一般資料

我們對(duì)2011年1月至2019年10月間在我院接受CTU檢查的所有患者的電子病歷進(jìn)行了審查。在此期間，共對(duì)375位患者進(jìn)行了485次CTU檢查，其中有83名患者接受了兩次或更多次CTU檢查。根據(jù)某些標(biāo)準(zhǔn)將患者排除在研究之外（表1）。首先，排除了初次檢查后3年以上進(jìn)行第二次CTU的15名患者。選擇了3年期限以符合2012年AUA建議[13]。同樣，為了準(zhǔn)確評(píng)估CTU檢查對(duì)惡性腫瘤陰性的價(jià)值，時(shí)間間隔應(yīng)選擇得足夠短，以反映出初次檢查時(shí)可能出現(xiàn)的疾病。在間隔超過(guò)3年后進(jìn)行重復(fù)檢查很可能會(huì)評(píng)估新的血尿發(fā)作，而不是評(píng)估引起最初發(fā)作的病理實(shí)體。其次，排除了9例患者，他們的初次CTU檢查是針對(duì)血尿以外的指征。第三，排除了在重復(fù)CTU檢查之后沒(méi)有至少隨訪1年且在重復(fù)CTU檢查中沒(méi)有診斷出泌尿系惡性腫瘤的16例患者。隨訪包括臨床記錄，重復(fù)腹部成像，膀胱鏡檢查和手術(shù)記錄，通過(guò)搜索電子病歷確定的病理報(bào)告。最后，排除了2例最初評(píng)估診斷為腎、輸尿管或膀胱癌的患者。我們沒(méi)有排除診斷為前列腺癌的患者，因?yàn)榇嗽\斷通常不是通過(guò)CTU進(jìn)行的。

表1

表1流程圖顯示研究隊(duì)列，從2011年1月至2019年10月所有接受CT尿路造影（CTU）檢查的患者并確定了接受重復(fù)CTU檢查的患者。

1.2 掃描技術(shù)

使用MDCT掃描儀Somatom Sensation 16排，G E Revolution EVO 64排CT進(jìn)行CTU檢查。患者檢查前口服600～800毫升水，進(jìn)行三期時(shí)相協(xié)議對(duì)患者進(jìn)行掃描，包括腹部和骨盆的未增強(qiáng)成像（0.6～2.5mm準(zhǔn)直，120 kV和可變管電流）；給予碘海醇300或碘比醇300（總量80～100mL）以3.5mL/s的速度注入，行腎臟動(dòng)脈期（開(kāi)始注射造影劑23～32秒）、靜脈期（開(kāi)始注射造影劑45～53秒）成像（準(zhǔn)直度為0.6～2.5mm，120kV和可變管電流）及注射造影劑后10～12分鐘，對(duì)腹部和骨盆進(jìn)行排泄和排泄階段成像（準(zhǔn)直度為0.6～1.0mm，120kV和可變的管電流）。排泄相位掃描重建選擇層厚在軸向平面0.625至2毫米，冠狀平面選擇1.75毫米。

1.3 報(bào)告審查

回顧分析了初始CTU檢查的放射學(xué)報(bào)告。根據(jù)報(bào)告，再根據(jù)是否存在可疑惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)將患者分為幾類(lèi)（表2）。可疑的惡性發(fā)現(xiàn)包括不確定的囊性腎腫塊，輸尿管或腎盂的局灶性增厚，膀胱的局灶性增厚或腫塊，潛在的實(shí)性腎腫塊，腎小管壓縮和腎小管充盈缺損。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤的檢查包括那些具有臨床意義但無(wú)惡性潛能的發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床意義的發(fā)現(xiàn)以及無(wú)發(fā)現(xiàn)的檢查。

表2 最初CTU調(diào)查結(jié)果

表2流程圖示出了在評(píng)估血尿時(shí)的初始和重復(fù)CT尿路造影（CTU）的發(fā)現(xiàn)。

最初的CTU檢查根據(jù)是否存在可疑惡性檢查結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)，并對(duì)重復(fù)的CTU檢查進(jìn)行分析以診斷惡性腫瘤。然后，對(duì)重復(fù)的CTU檢查報(bào)告進(jìn)行評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)可疑的惡性腫瘤，由兩名以上有經(jīng)驗(yàn)影像科醫(yī)師同時(shí)對(duì)重復(fù)CTU檢查圖像進(jìn)行仔細(xì)閱讀后同意診斷為惡性腫瘤，并通過(guò)查閱病歷，并經(jīng)病理檢查證實(shí)為惡性腫瘤，以確認(rèn)報(bào)告中描述的結(jié)果的準(zhǔn)確性。陰性患者通過(guò)檢查后隨訪一年，在病歷中沒(méi)有診斷出泌尿系惡性腫瘤，從而證實(shí)了真陰性檢查。選擇1年的隨訪是因?yàn)橹貜?fù)CTU后超過(guò)1年的癌癥診斷可能無(wú)法反映檢查時(shí)出現(xiàn)的疾病，并且可能代表在重復(fù)CTU之后發(fā)生的惡性腫瘤。無(wú)惡性腫瘤患者重復(fù)檢查的臨床隨訪中位時(shí)間為4.5年（范圍1至9年）。

2 結(jié)果

在41例研究組初次CTU中，有6例（14.6%）沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可疑的惡性腫瘤。其中3例顯示出無(wú)惡性腫瘤的臨床重要發(fā)現(xiàn)，2例顯示出臨床上無(wú)意義的發(fā)現(xiàn)，還有1例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。具有臨床意義的發(fā)現(xiàn)包括尿石癥，前列腺增大，尿路梗阻，腎動(dòng)脈瘤，膀胱壁彌漫性增厚，腎鈣化和大（＞4cm）血管平滑肌脂肪瘤。臨床上無(wú)意義的發(fā)現(xiàn)包括簡(jiǎn)單的腎囊腫，小血管平滑肌脂肪瘤，腎疤痕或術(shù)后外觀。有35例（85.4%）發(fā)現(xiàn)可疑為惡性,14例有不確定的囊性腎腫塊，9例有輸尿管或腎盂的局灶性增厚，7例有局灶性增厚或膀胱腫塊，2例有潛在的實(shí)性腎臟腫塊，2例伴有腎小管壓縮和腎小管充盈缺損。在35位發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤的患者中，只有3名（8.5%）患者經(jīng)重復(fù)CTU診斷為尿路惡性腫瘤。包括腎盂移行上皮癌2例，輸尿管移行細(xì)胞癌1例。

圖1 右腎盂內(nèi)輕度強(qiáng)化腫塊；圖2左腎盂內(nèi)充盈缺損；圖3、4左側(cè)輸尿管上段管壁增厚并明顯增強(qiáng)，管腔狹窄。

3 討論

盡管CTU已在臨床實(shí)踐中確立并已成為無(wú)癥狀性血尿患者的最佳檢查方法之一，但對(duì)于血尿患者的初始評(píng)估為陰性或僅產(chǎn)生良性發(fā)現(xiàn)的方法仍存在疑問(wèn)。最初的陰性檢查可能會(huì)使臨床醫(yī)生及患者想知道是否存在但未被發(fā)現(xiàn)尿路惡性腫瘤。由于血尿可能是由多個(gè)尿路異常所造成的，因此初步評(píng)估顯示出良性發(fā)現(xiàn)，例如前列腺增大或尿路結(jié)石，尤以它們很常見(jiàn)，可能引起對(duì)伴隨惡性腫瘤的類(lèi)似擔(dān)憂，因?yàn)樵搻盒阅[瘤可能會(huì)漏診于初始評(píng)估的時(shí)間。這些問(wèn)題就會(huì)導(dǎo)致重復(fù)CTU檢查。但是，重新評(píng)估血尿患者的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚。AUA指南提供了廣泛的建議，并建議可以在3～5年內(nèi)的任何時(shí)間進(jìn)行包括CTU在內(nèi)的重復(fù)評(píng)估。我們的數(shù)據(jù)表明，如果在初次檢查時(shí)沒(méi)有可疑的發(fā)現(xiàn)，則早于3年再次進(jìn)行CTU檢查幾乎不可能診斷出惡性腫瘤。在我們這個(gè)隊(duì)列中的41位患者中，35例初次CTU可疑發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤患者進(jìn)行了重復(fù)CTU檢查。從診斷尿路惡性腫瘤的角度來(lái)看，CTU具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)這些患者被重新檢查時(shí)，重復(fù)CTU時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路惡性腫瘤的比例不到9%（3/35）。患者無(wú)癥狀性鏡下血尿也不利初步評(píng)估，一些研究發(fā)現(xiàn)，臨床隨訪長(zhǎng)達(dá)20年之久的無(wú)癥狀性鏡下血尿患者尿路惡性腫瘤發(fā)生率非常低（0～0.85%）[14、15]。值得注意的是，AUA指南旨在用于無(wú)癥狀的微血尿[13]。我們的研究對(duì)象包括患有肉眼血尿的患者，其惡性腫瘤的預(yù)測(cè)可能性較高[18]。然而，在我們的統(tǒng)計(jì)中隨后診斷惡性腫瘤率低與以前的報(bào)告幾乎一致，即使在高危人群中，我們隊(duì)列中的低度惡性腫瘤也強(qiáng)調(diào)了CTU的高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。

我們的研究有幾個(gè)局限性。首先，根據(jù)其回顧性設(shè)計(jì)，未確定接受CTU重新檢查的所有血尿患者的比例，也未獲得有關(guān)可能導(dǎo)致決定重新檢查CTU的尿路惡性腫瘤的其他臨床危險(xiǎn)因素的信息。要求重復(fù)CTU的患者亞組可能與未重新評(píng)估的患者有所不同。例如，他們可能呈現(xiàn)出更多有關(guān)臨床特征的信息。如果對(duì)更多患者進(jìn)行了評(píng)估并將其納入我們的隊(duì)列中，那么在重復(fù)CTU檢查中發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤率可能會(huì)更低。其次，尚未闡明使用尿液細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查作為血尿初始檢查的一部分對(duì)重復(fù)CTU的發(fā)生率的影響。沒(méi)有對(duì)所有患者進(jìn)行尿細(xì)胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查。這可能降低了用于檢測(cè)惡性腫瘤的初始評(píng)估的發(fā)生率，尤其是在下尿道。最后，由于我們沒(méi)有審查在初次和重復(fù)CTU之間未發(fā)生惡性腫瘤的患者的圖像，因此該隊(duì)列可能包括假陰性檢查。總言，我們的研究表明，在3年內(nèi)用于診斷尿道惡性腫瘤的重復(fù)CTU價(jià)值不大，支持了CTU作為血尿初始評(píng)估一部分的高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。我們的數(shù)據(jù)表明，在AUA發(fā)布的指南建議的范圍內(nèi)，將血尿患者的重復(fù)CTU評(píng)估推遲3至5年是合理的。