門診中藥房藥學服務滿意度量表的驗證性因素分析

吳舜芳 朱敏燕 林俊杰 嚴彩英

隨著醫院藥學工作模式轉變，門診藥房的工作重心已由以藥物為中心逐步轉向以患者為中心的藥學服務模式。藥學服務滿意度關系到患者能否放心、安全、有效地用藥，可通過患者的主觀感受，借助調查表（量表）進行測量[1]。然而，目前國內外藥學服務滿意度測評沒有規范統一的測評量表[2]，作為量表應具有良好的信度和效度，才能確保調查結果準確、可靠和有效。研究者多先用探索性因素分析（exploratory factor analysis, EFA）探索量表的內部結構后再用驗證性因素分析（confirmatory factor analysis, CFA）檢驗量表的效度[3-5]。從原理上看，EFA 和CFA 只有結合運用，才能相得益彰，使研究更有深度，結果更具說服力。因此，本研究基于嚴彩英等[6]初步編制的門診中藥房藥學服務滿意度量表的EFA 結果，構建CFA 模型，檢驗其構念效度，為評價門診中藥房藥學服務滿意度提供科學測量工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年3—6月，采用整群抽樣方法，選取佛山市某三級甲等中醫醫院門診患者560 例進行問卷調 查。入選對象均為已取中藥、年齡≥18 歲、意識清楚、愿意接受調查的門診患者或家屬。共發放問卷560 份，回收有效問卷531 份，有效回收率為94.8%。

1.2 調查工具

根據嚴彩英等[6]初步編制的門診中藥房藥學服務滿意度量表，包括5 個維度20 個條目，分別為流程與環境（5 個條目）、服務態度與個人特質（5 個條目）、服務質量（4 個條目）、用藥指導與咨詢（4 個條目）、服務效率（2 個條目）。條目應答選項采用李克特（Likert-Scale）5 級評分法，從非常不滿意到非常滿意，依次賦值1～5 分，量表總分為20～100 分，得分越高，門診中藥房藥學服務質量越好。經過檢驗量表具有良好的信度（Guttman Split-Half 系數為0.819、Cronbach's α 系數為0.961）。

1.3 調查方法

模擬第三方滿意度調查，由調查者采用統一指導語，向患者說明調查的目的和意義，患者理解并同意后發放問卷，采用無記名方式填寫，當場收回后及時對問卷進行編號。

1.4 統計學分析

調查所得的資料用Microsoft Excel 2007 建立數據庫，應用Amos 21.0 軟件構建CFA 模型，進行適配度和構念效度（聚斂效度、區別效度）檢驗。

2 結果

2.1 假設模型

嚴彩英等[6]通過EFA 提取的5 個公因子（維度）累積方差貢獻率為94.729%，故設定5 個維度為潛在變量（因素構念），各維度相對應的條目為指標變量，故設為觀察變量。考慮到5 個潛在變量間有共變關系且可能有某種程度相關，因此用雙箭頭符號連結，協方差沒有限定為0，繪制一階五因素斜交模型圖。

2.2 模型估計

模型中待估計的自由參數有50 個，一般認為樣本大小至少應為待估計自由參數的10 倍以上，因此，驗證該模型需要樣本量500 位以上，本研究納入的 樣本量為531 位，符合要求。模型中20 個觀察變量的偏態系數為－0.251～0.290，其絕對值小于3；峰度系數為－0.977～－0.244，其絕對值小于7，表明樣本數據符合正態分布的假定，因此采用最大似然法（maximum likelihood）進行模型參數估計。數據導入后，模型可以順利辨識收斂，一階五因素斜交模型標準化路徑系數，見圖1。模型適配度指標擬合結果，見表1，其中χ2=398.087（P＜0.001），RMSEA值90%置信區間為0.046～0.060，PCLOSE=0.219。

圖1 一階五因素斜交模型標準化路徑系數圖

2.3 聚斂效度

為確定因素構念的測量指標變量是否可以有效反映其相對應的潛在特質和判別模型的內在質量，因此從因素負荷量（標準化路徑系數）、平均方差抽取量（average variance extracted，AVE）和組合信度3 個方面檢驗模型的聚斂效度，結果見表2。

2.4 區別效度

為確定因素構念的測量指標變量所反映的潛在特質間是否有差異，采用AVE 與相關系數的平方（R2）比較法、卡方差異法進行區別效度檢驗。結果5 個因素構念的AVE 值介于0.665～0.847，兩兩因素構念間的R2值介于0.013～0.382，其AVE 值均高于R2值。模型中有5 個因素構念，因而進行10 組受限模型（因素構念間的協方差限制為1）與未受限模型（因素構念間的協方差為自由估計參數）的χ2值差異比較，結果受限模型（B）與未受限模型（A）的χ2值差異量大且均達到顯著水平（△χ2＞χ2（1，0.001）=10.827，P＜0.001），見表3。

表1 一階五因素斜交模型適配度指標擬合結果

表2 一階五因素斜交模型聚斂效度檢驗結果

3 討論

3.1 模型評價

本研究以理論文獻和經驗法則為導向，構建的一階五因素斜交模型能順利辨識收斂，未出現標準化路徑系數絕對值大于1 的不合理參數解值，提示沒有違反模型辨認準則。5 個測量模型的標準化路徑系數均大于0.710，達到適配標準，且路徑系數正負號符合理論建構，表明該假設模型理論上是個可以接受的CFA 模型。研究者通常選用χ2、χ2/df、GFI、AGFI、CFI、TLI、RMSEA 等指標來考察模型與數據的擬合程度[7-8]。Hair 等[9]認為樣本量在250 位以上，且觀察變量有12 個以上時，期望χ2顯著性概率值P顯著和RMSEA 值小于0.07。Schreiber 等[10]建議RMSEA、TLI、CFI3 個指標值一定要呈現，如果RMSEA 值介于90%置信區間值中間，且達到適配度檢驗（PCLOSE）的顯著性（P＞0.500），表明是一個正確且良好的估計值。本研究結果顯示，χ2= 398.087（P＜0.001）達到顯著水平；RMSEA 值為0.053，介于90%置信區間值中間，但未達到PCLOSE的顯著性（P=0.219＜0.500），可能與樣本量較大、被估計的參數較多、模型較復雜導致的RMSEA 值置信區間變窄有關；其他適配度指標均達到擬合標準[11]，表明假設的理論模型得到實際觀測數據的支持，是一個適配良好的模型。

表3 一階五因素斜交模型區別效度檢驗結果

3.2 門診中藥房藥學服務滿意度量表聚斂效度的評估

若量表的理論模型與觀測數據可以適配，應進一步檢驗量表是否具有良好的聚斂效度。信度也是CFA 模型聚斂效度的指標之一，通常采用組合信度判別模型的內在質量[12]，組合信度值愈大，表示這組測量指標變量間的關聯程度愈高，即題項所測得的因素構念的一致性愈高。結果顯示，測量指標變量的因素負荷量均大于0.710，即因素構念可以解釋測量指標變量的變異量（信度系數）均高于50.0%，5 個因素構念的AVE 值介于0.665～0.847，即因素構念可以解釋測量指標變量的總變異量均高于50.0%，說明各測量指標變量可以有效反映其相對應的潛在特質；5 個因素構念的組合信度指標值均大于0.600，提示模型內在質量佳。因此，門診中藥房藥學服務滿意度量表具有良好的聚斂效度。

3.3 門診中藥房藥學服務滿意度量表區別效度的評估

一個性能好的量表不但要有良好的聚斂效度，還要有良好的區別效度[13]，若兩個因素構念的相關系數顯著不等于1，表示兩個因素構念間有良好的區別效度。本研究結果顯示，5 個因素構念的AVE 值均高于R2值，表明各因素構念被其指標變量解釋的變異量均高于被其他因素構念解釋的變異量；受限模型與未受限模型的△χ2大且均達到顯著水平（P＜0.001），提示有足夠證據接受對立假設（H1：ρ≠1），拒絕虛無假設（H0：ρ=1），表明任何兩個配對因素構念間的關系為完全相關的假設均無法成立。因此，門診中藥房藥學服務滿意度量表中5 個因素構念間所表示的潛在特質有顯著區別，量表有良好的區別效度。

本研究基于前期EFA 得到門診中藥房藥學服務滿意度量表內部結構的理論，構建的CFA 模型界定無誤，適配度良好，且通過聚斂效度和區別效度評估，證明該模型具有良好的構念效度。因此，嚴彩英等[6]編制的量表針對門診中藥房這一特定部門，從流程與環境、服務態度與個人特質、服務質量、用藥指導與咨詢、服務效率5 個方面評估患者的滿意度，其內容涵蓋較全面，理論框架結構合理，且能夠測量出理論構念或潛在特質的程度，是一個系統的、科學的評估體系，可作為門診中藥房藥學服務滿意度的測評工具。