前哨淋巴結活檢在子宮內膜癌中的應用進展

張永樂 綜述 朱根海 審校

海南省人民醫院(南華大學附屬海南醫院) 海南醫學院附屬海南醫院婦科，海南 海口 570311

根據中國國家癌癥登記中心(National Central Cancer Registry of China，NCCRC)2015年統計數據[1]，子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)在我國發病率僅次于宮頸癌，每年新發病例63 400例，死亡病例21 800例。而在歐美等發達國家，EC為女性生殖道惡性腫瘤發病率最高的疾病，其次是卵巢癌、宮頸癌[2]。EC早期癥狀主要表現為絕經后不規則陰道流血，因而一度被認為是更有治療空間的癌癥，預后較好。但有報道指出，EC的死亡率增長速度較發病率更加迅速，可能與晚期癌癥及高危病理類型腫瘤發生率增高和患者診斷時年齡較大有關[3]。其中，淋巴結轉移是評估子宮內膜癌預后的重要獨立因素之一[4]。淋巴結轉移在EC的國際婦產科聯盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)分期[5]中屬于ⅢC期，分為盆腔(ⅢC1期)和腹主動脈旁(ⅢC2期)淋巴結轉移。前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)既能克服影像學檢查無法獲取病理組織的缺點，又能減少因非必要的盲目盆腔淋巴結切除所導致的嚴重并發癥，提高患者的生存質量。此外，系統淋巴結切除能否改善預后目前尚存爭議。自2014年以來，美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)指南[6]對SLNB在EC中的應用提出推薦，但是SLNB檢測技術以及超分期檢測在前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)微轉移中的應用還存在一定爭議。現對不同技術檢測SLN在EC中的意義以及應用超分期檢測EC中SLN微轉移狀況的研究進展進行綜述。

1 SLN在EC中的應用背景

1.1 影像學方法預測淋巴結轉移的不足 臨床上，獲取淋巴結轉移狀態信息的方法主要包括影像學檢查和手術分期。CT、MRI或正電子發射斷層顯像-CT(PET-CT)等影像技術都可用于檢測淋巴結轉移，主要依據淋巴結大小評估。研究報道，以橫軸直徑10 mm為標準，CT和MRI對淋巴結轉移檢測敏感性較低，分別僅為50%～57%[7-8]、38%～89%[9]。一項納入114例患者的回顧性分析結果顯示，CT、MRI和PET-CT檢測盆腔淋巴結轉移的敏感性分別為51.4%、24.3%、48.6%，特異性分別為85.9%、96.3%、89.5%[10]。也就是說，高達48.6%～75.7%的盆腔淋巴結轉移患者淋巴結橫軸直徑小于10 mm，而3.7%～14.1%的淋巴結橫軸直徑大于10 mm的患者無盆腔淋巴結轉移。這表明，單個淋巴結轉移或僅存在微轉移的患者淋巴結橫軸直徑往往小于10 mm，而患結核、艾滋病等傳染病及炎癥患者同樣可出現淋巴結腫大。此外，HALL等[11]探討超聲定位下進行細針穿刺活檢(fine needle aspiration cytology，FNAC)增大的腹股溝淋巴結，但其淋巴結轉移檢出率也并不理想。

1.2 系統淋巴結切除面臨的挑戰 目前EC的治療主要依據FIGO和NCCN指南[5-6]，從1988年EC手術病理分期制定以來，盆腔淋巴結清掃術(pelvic lymph node dissection，PLND)被廣泛應用于臨床至今。PLND的目的在于獲取淋巴結轉移信息，指導術后個體化輔助治療的選用。然而，該術可導致眾多并發癥的發生，包括增加術中出血和神經損傷等風險、延長手術時間、增加術后下肢淋巴水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓栓塞等風險[12-13]，嚴重影響患者生活質量。事實上，早期低級別EC的淋巴結轉移率極低，常規淋巴結切除術帶來的并發癥危害可能遠高于臨床獲益。根據婦科腫瘤學組(gynecologic oncology group，GOG)-33[14]的研究結果表明，早期EC患者發生盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移的總風險率分別為9%、6%，高分化腫瘤的風險分別為3%、2%，而癌癥局限于子宮內膜的腫瘤淋巴結轉移風險更低，僅為1%。換言之，有高達90%的早期EC患者正在接受非必要的PLND。因此，如何有選擇性地切除腹膜后淋巴結，尋找更有靶向性的預測淋巴結轉移的技術成為EC個體化治療的關鍵。

1.3 SLNB在EC中的作用 淋巴轉移是EC的主要轉移途徑。文獻報道，未發生轉移的Ⅰ期EC患者5年生存率可達90%，但伴有盆腔或腹主動脈旁淋巴結侵犯者5年生存率降至44%～52%[15-16]。SLN是指當腫瘤發生淋巴轉移時，沿淋巴回流通路最先到達的第一個或第一組淋巴結。如果SLN未發生轉移，一般可認為其他引流區域的淋巴結也不會發生轉移。1977年，美國學者CABANAS[17]首次報道對100例陰莖癌患者的陰莖背部淋巴管進行淋巴管造影取得成功，并將此種淋巴結命名為SLN。此后，SLNB技術被廣泛應用于其他實體腫瘤，包括乳腺癌、黑色素瘤和外陰癌等[18-20]。SLNB在婦科惡性腫瘤中的應用逐漸受到重視，2014年NCCN指南開始對SLNB在EC中的應用提出推薦，2018年FIGO癌癥報告也強調了SLNB在宮頸癌與EC中的重要作用。

綜上所述，SLNB既能克服影像學檢查無法獲取病理組織的不足，又能解決盆腔淋巴結切除的盲目性，研究者正在探討最佳的可普遍推廣的SLN檢測技術，以期尋找替代PLND的方法，更好地指導EC患者個性化、精準化輔助治療的選用。

2 SLNB在EC中的應用

2.1 不同SLN檢測技術的比較 目前，SLN繪圖技術依據不同示蹤劑分類主要包括比色法、放射性核素法和熒光檢測法，以及各方法的聯合使用。李佩佩等[21]總結，SLN示蹤劑需具備以下幾個條件：顯像清晰；停留時間長；僅能被淋巴管、淋巴結吸收；無不良反應。此外，操作難易、成本高低等也會影響SLNB技術的推廣與普及。

2.1.1 比色法 異硫藍(isosulfan blue)是美國食品和藥品管理局(FAD)批準用于淋巴結繪圖的試劑，也是國外應用最多的染料。而在我國用于比色法使用最多的材料是亞甲藍(methylene blue)，該方法的優點是操作簡便、成本低廉，無需特殊示蹤設備，最易于實施和推廣。但藍色染料在淋巴管道中停留時間有限，手術的時限性較強。藍色染料分子量小，與血漿蛋白結合疏松，易滲透至周圍組織和血管，影響手術視野，甚至影響常規手術操作。此外，使用藍色染料可能會導致組織壞死，指脈氧飽和度下降，皮膚、尿液藍染，甚至可能發生嚴重過敏反應[21-22]。近年來，納米炭(carbon nanoparticles，CNP)作為新一代生物活性淋巴示蹤染料，因其具有顆粒小、顯影明顯且持久、檢出率高等特點，逐漸受到臨床研究者的青睞。李雨聰等[23]選取42例EC患者，于子宮體前壁、底部及后壁3點注射CNP混懸液共2 mL(5 mg/mL)，發現總檢出率達100%，雙側檢出率為73.8%(31/42)。ZUO等[24]將115例EC患者分為兩組，分別于宮頸黏膜下(65例)、宮體漿膜下(50例)注射50 mg CNP混懸液，發現兩組總檢出率分別為100%、92%，雙側檢出率分別為97%、68%，敏感性分別為100%、80%，假陰性率分別為0、20%。盡管CNP在識別SLN中具有較好的臨床應用前景，但仍需大量前瞻性、多中心臨床試驗的證實。

2.1.2 放射性核素法 放射性膠體锝-99(technetium，Tc99)是最常用于SLNB的核素。于宮頸或癌周注射Tc99后，術前可先行淋巴閃爍顯像或利用單光子發射CT/CT(SPECT/CT)進行SLN定位，再結合術中使用γ探測儀探測腹膜后淋巴結區域超過周圍組織5～10倍以上的“熱點”信號，所探得的淋巴結即為SLN[25]。放射性核素法的優點是信號可穿透深部組織，這對肥胖及淋巴引流不可預知的EC患者是有利的。但該法也因其成本高昂、操作復雜且有一定的放射性而得不到普遍的推廣。總的來說，核素法的檢出率比藍染法較高。ELISEI等[26]對40例早期EC患者進行SLN繪圖，結果顯示SPECT/CT、γ探測儀及亞甲藍的檢出率分別為90%、88%和80%。臨床上，兩種方法聯合使用可明顯提高SLN檢出率，高達94%～99%[27]。

2.1.3 熒光檢測法 吲哚菁綠(Indocyanine Green，ICG)是一種水溶性的三碳菁染料，易于與體內β-脂蛋白，尤其是白蛋白結合，高效聚集于淋巴管和淋巴結[28]；在近紅外(near-infrared，NIR)光范圍(波長830 nmol/L)內受激后發出熒光信號，從而被NIR攝影儀成像。ICG可完全被肝臟排泄，已被FDA批準用于血管和肝膽管造影，是一種安全的生物活性材料，但FDA尚未批準其使用于SLN示蹤。盡管如此，ICG克服了藍色染料彌散到淋巴系統以外組織影響手術視野的缺點，同時其熒光信號具備核素法能滲透到深層組織的優勢，因而，ICG熒光檢測SLN是近幾年國際上使用最多的方法，是一種極具潛力的新技術。該技術適用于開腹、腹腔鏡及機器人手術，其唯一缺點是需要使用NIR成像儀。臨床應用中，通常把ICG溶于滅菌用水中配成濃度為0.5～1.25 mg/mL的溶液，于宮頸或癌周注射2～4 mL，可取得最佳效果[25]。注射ICG后5 min即可在NIR光下檢測到SLN，并可持續約60 min[28]。在NIR攝影儀的顯示器上可以顯示4種模式：高清模式、NIR成像模式、高清與熒光信號合成的綠色模式以及ICG熒光強度梯度模式。一般來說，SLNB最為理想的檢出率和陰性預測率(negative predictivevalue，NPV)均應高于95%。HOW等[29]匯總了48個研究，對5 348例患者進行系統評價，結果顯示ICG熒光檢測SLN總檢出率達94%，明顯高于藍染法(86%)和核素法(86%)，其中34項研究總的敏感性為94%，陰性預測率為100%。另外一項多中心前瞻性隊列研究報道，于宮頸3點和9點進針1 cm注射0.5 mg/mL的ICG共1 mg，發現至少檢出1個SLN的檢出率為86%，敏感性和NPV分別為97.2%和99.6%[30]。還有研究報道ICG對SLN的檢出率可達100%[31-32]。研究者的學習曲線以及示蹤劑的注射劑量、濃度及方法等因素均可能影響SLN的檢出率。總之，ICG是一種理想、簡便而高效的SLN示蹤劑，具有良好的臨床應用前景。

2.2 注射部位的比較 臨床上，用于EC的示蹤劑注射方法主要包括宮頸注射法、宮體注射法和宮腔鏡下癌周注射法。NCCN指南推薦使用宮頸注射法，即通過于宮頸2點或4點聯合淺表(1～3 mm)及深部(1～2 cm)注射示蹤劑，可獲得最常見的盆腔SLN位于髂外、髂內和閉孔淋巴區域，少部分可向頭側定位SLN到髂總淋巴區域，與文獻報道的盆腔SLN發布區域相符[32-33]。此方法操作直接且SLN檢出率高，是目前研究者最受歡迎的示蹤技術。盡管理論上認為宮頸深部注射示蹤劑可經骨盆漏斗韌帶到達腹主動脈旁淋巴結，但其準確性仍有待研究。文獻報道，約有1%～3%的EC患者未發生盆腔淋巴結轉移，而直接跳躍性轉移至腹主動脈旁淋巴結[34-35]。HOLLOWAY等[25]總結報道，雖然宮頸注射法的SLN總檢出率較癌周注射法及宮體注射法高，分別為87%、82%、73%，但腹主動脈旁淋巴結檢出率明顯較后兩者低，分別為5.8%、45%和21%。故臨床上，學者多推薦使用宮頸注射法聯合宮體注射或癌周注射以提高腹主動脈旁淋巴結檢出率[36]，提高SLNB準確性，但宮腔鏡下癌周注射法有導致癌細胞擴散的風險，最佳檢測技術仍在探索中。

3 EC中SLN微轉移研究現狀

常規手術病理檢查淋巴結陰性的FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期的EC患者仍有10%～15%的復發率[37-38]，其中淋巴結復發約占46%[37]。除了低分化、淋巴血管間隙浸潤(lymphovascular space invasion，LVSI)、高危組織類型和宮頸侵犯等高危因素外，常規病理組織學檢查未能檢出的微轉移的存在也可能是其危險因素之一。

3.1 SLN微轉移的概念及檢測技術 微轉移(micrometastasis，MM)的概念最早應用于乳腺癌的美國癌癥聯合會(American joint committee on cancer，AJCC)分期指南[39]。指南提出淋巴結轉移病理報告淋巴結轉移灶直徑大于2.0 mm則為宏轉移；微轉移定義為直徑為0.2～2.0 mm的轉移灶和/或腫瘤細胞簇多于200個細胞；孤立腫瘤細胞(isolated tumor cells，ITC)則是指腫瘤細胞簇最大直徑不大于0.2 mm，也就是單個腫瘤細胞和/或少于200個細胞的腫瘤細胞簇。其中，微轉移和孤立腫瘤細胞合稱為小容量轉移。最近，2017年第八版AJCC腫瘤分期指南也把此分類方法引入到EC的TNM分期[6]。臨床上，利用SLN進行超分期(Ultrastaging)檢測的方法主要是對常規蘇木精-伊紅(H&E)染色陰性的淋巴結進行連續切片和免疫組化(immunohistochemical，ICH)染色聯合病理檢查。單克隆抗體細胞角蛋白AE1/AE3易于與人體廣譜角蛋白發生反應，高表達于間皮細胞和上皮細胞，也表達于低分化的上皮性腫瘤，是目前最常用于免疫組化檢測的腫瘤標志物[40]。另外，也有少量文獻報道使用CK19、p53等分子標志物進行檢測[41-42]，但仍需要大樣本研究證實其有效性。

3.2 檢測SLN微轉移在EC中的意義 SLN超分期檢測可檢查出常規H&E染色難以發現的淋巴結微轉移，文獻報道SLN超分期可導致5%～15%的EC患者手術病理分期的提高[6]。檢測SLN微轉移的目的在于明確分期，使患者及早接受個體化輔助治療，以期改善患者預后，但其對輔助治療方案的選擇和患者預后的意義仍需大量臨床研究的探索。一項多機構前瞻性SENTI-ENDO研究對125例行SLNB的早期EC患者進行平均50個月(3～77個月)的隨訪，發現SLN活檢陽性患者接受體外放射治療(external beam radiation therapy，EBRT)和化療的幾率較陰性者更大，而兩者50個月無復發生存率(relapse-free survival，RFS)無明顯差別[43]。但該研究未比較SLN陽性患者是否接受體外放射治療和化療的無復發生存率，無法評估SLN轉移檢出與否對無復發生存率是否存在影響。PLANTE等[44]納入519例患者，對SLN病理提示宏轉移、微轉移及孤立腫瘤細胞的EC患者結合子宮和組織學危險因素決定給予相應的輔助治療，發現存在SLN宏轉移的患者接受輔助化療和體外放射治療的比例明顯較僅存在孤立腫瘤細胞的患者高，且SLN孤立腫瘤細胞的患者3年無進展生存率(progression-free-survival，PFS)明顯較宏轉移的患者高，而SLN微轉移、孤立腫瘤細胞和陰性患者間的PFS相近。這說明SLN孤立腫瘤細胞的患者不一定能從輔助治療中獲益，SLN微轉移更多的是孤立腫瘤細胞的檢出意義還有待更多臨床隨機對照試驗的證實。

4 展望

目微轉移和孤立腫瘤細胞已被認為是EC復發的一個危險因子，但其對臨床的實際意義或對患者預后的影響仍存在較大爭議。目前對于SLN價值的研究主要集中在陽性或陰性上，事實上，其價值還在于其病理超分期檢查及微轉移檢測。PLND通常需要切除20個以上的淋巴結，難以全部進行連續多層切片病理檢查及免疫組化檢測。SLN為臨床提供了一個良好的行病理超分期檢查及微轉移檢測的目標組織，以便發現并為進一步進行術后輔助治療提供依據。臨床上，對于哪部分患者適宜行SLN，即SLN適應證的探討；SLN在指導術后輔助治療選擇的意義及其與患者預后的關系；SLN的病理評估規范方案的建立，超分期檢測的實際意義或微轉移對患者預后的影響；這些都是未來需要進一步探究和明確的問題。