慢性阻塞性肺疾病患者營養評定及營養支持的研究進展

陳曉梅，溫檸瑜綜述 郭洪花，張彩虹審校

1.邛崍市醫療中心醫院護理部，四川 邛崍 615000；2.陸軍軍醫大學第一附屬醫院胸外科，重慶 400038；3.海南醫學院，海南 海口 571199

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限并不完全可逆為特征的呼吸系統慢性疾病[1]，其發病率和死亡率均較高[2]。COPD病程長，且反復發作，遷延不愈，嚴重威脅人類的生命健康。研究認為，COPD患者的營養狀態能顯著影響疾病的發展及預后[3-6]。因此，研究者們逐漸關注COPD患者的營養狀況，其中，營養不良是COPD患者存在的主要問題。近年來，COPD患者中營養不良的人數逐漸增多。研究表明，30%～60%的住院COPD患者及10%～45%的門診COPD患者均存在不同程度的營養不良[6]。而營養不良會降低COPD患者呼吸肌的運動能力，從而影響肺通氣功能[5]；其次，還會降低肺泡表面活性物質的穩定性，使肺泡表面張力增大，導致肺泡萎陷，影響氣體交換功能；同時，機體營養缺乏將導致肺結構改變、免疫功能下降，這是增加患者再入院率及死亡率的主要因素[7-8]。因而，及時為營養不良的COPD患者提供有效的營養支持治療是改善患者癥狀、降低死亡率、提高生存質量的必要步驟。2011年，美國腸內腸外營養協會明確指出，成人患者的營養支持療法應按照“營養風險篩查—營養評定—營養支持”3個步驟進行，其中，營養風險篩查及營養評定是后續營養支持的重要依據[9]。現主要從COPD患者的營養風險篩查和營養評定的含義及差別、常用的營養風險篩查及營養評定的工具、兩類工具的聯合應用及COPD患者的營養支持方法等方面做一綜述。

1 營養風險篩查和營養評定的含義及差別

營養風險是指現存或潛在的營養因素可能導致患者出現不良臨床結局(如實際住院天數大于理想住院天數、臨床并發癥發生率增大、患者生活質量水平下降等)[9]。營養風險篩查常用于剛入院的患者，其評估結果可預測患者的臨床結局，從而為臨床醫務人員的診療及護理提供相應的依據[10]。營養評定是指接受過專門培訓的臨床醫務人員對患者的營養狀況進行全面評估，從而為后續的營養支持奠定基礎[9]。營養風險篩查與營養評定工具雖廣泛運用于臨床研究，但人們對于這兩類工具的含義及適用對象等方面的理解依然存在一定的誤區，而了解營養風險篩查與營養評定的真正差別，是正確進行營養評定的前提。首先，營養風險篩查主要是對住院患者進行營養普查，從而不僅可以預測患者的疾病預后情況及治療效果，同時還可判斷患者是否需要營養支持治療。總之，營養風險篩查只能篩選出具有營養不良風險的人群，而這部分人群目前不一定存在營養不良。然而營養評定是對患者的營養狀態進行評價，即判斷患者有無營養不良甚至還能通過客觀的測量指標明確患者處于何種等級的營養不良。營養不良評定結果可為患者后續的營養支持治療提供一定的依據；其次，營養風險篩查主要運用于入院48 h內的患者，而營養評定沒有嚴格的時間限制。因此，營養風險篩查與營養評定之間的差異說明兩者并不能同日而語[9]，臨床醫務人員在使用這兩類工具時，一定要進行嚴格區分，以防止因使用的評價工具不當而造成不準確的營養評價結果。

2 COPD患者常用的營養風險篩查及營養評定工具

2.1 COP D患者營養風險篩查工具 研究顯示，臨床中COPD患者常用的營養篩查工具為營養風險篩查量表(NRS 2002)[9-10]。NRS 2002是對128個研究整合分析的結果，是當前唯一基于循證理論，且能較好預測患者臨床結局的營養風險篩查方法。NRS 2002的評估內容包括近期體質量變化、慢性疾病史及年齡三個方面[9-10]。大量研究表明，NRS 2002運用于COPD住院患者的營養篩查時，不僅能判斷患者的營養及肺功能狀態，還能較好的預測患者的臨床結局[9-10]。CRAMM等[3]采用NRS 2002對383例COPD住院患者進行營養篩查，同時分析NRS 2002的評價結果與體質量指數(BMI)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等客觀營養指標及第1秒用力呼氣容積(FEV1%)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能評價指標之間的相關性。結果表明，NRS 2002與BMI、ALB、FEV1%、FEV1/FVC均呈負相關，且相關性較強。由此說明，NRS 2002能較準確的反映COPD患者的營養狀態及肺功能程度。此外，傳統營養指標及肺功能測量不僅操作過程復雜，經濟成本還相對較高，而NRS 2002只涉及三項無創評估內容，評估過程較為簡單，耗時較短，患者較容易接受，從而有效彌補了傳統測量的不足之處。因此，對住院COPD患者實施NRS 2002評估，可以迅速判斷患者當前的營養及肺功能狀態，從而為后續的營養支持及肺功能鍛煉等治療措施提供依據。另一方面，部分臨床研究證實，NRS 2002在預測COPD患者不良臨床結局方面也能發揮較好的作用[10]。一項前瞻性研究顯示，233例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者接受無創正壓通氣治療后，71例患者治療失敗(主要表現為無法正常脫機或治療后無法緩解高碳酸血癥)，其中，62例(87.30%)患者使用NRS 2002評估后存在營養不良風險。因此，NRS 2002的評估結果可以預測COPD患者接受無創正壓通氣治療的效果，營養評估風險越大，治療失敗率越高。由此說明，NRS 2002的評估結果不僅可以預測COPD患者并發癥的發生率，還能判斷治療措施的有效性。同時，研究者在使用NRS 2002時發現，此評估工具不需監測患者的人體學指標，操作簡單，耗時較短[11]。但對于意識不清，不能回答問題的患者可能并不適用，因此，對于該類COPD人群的營養風險篩查還需要進一步探討。

2.2 COPD患者營養評定工具 目前，對于COPD患者而言，國內外常使用的營養評定方法包括身體組成評價法(boby composition assessment，BCA)、簡易營養評價法(mininutritional assessment，MNA)、簡易營養評價精法(mininutritional assessment short form，MNA-SF)、主觀全面營養評價法(subjective globe assessment，SGA)、中文版老年人營養量表(nutritional form for theelderly，NUFFE-CHI)等。

2.2.1 BCA BCA是1977年Blackburn首次提出，目前主要應用于住院患者的營養評估[11-12]。其評價條目包括：BMI、上臂圍(AC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、血漿白蛋白等7項指標。每項評價結果均分為4個等級，分別為正常、輕度營養不良、中度營養不良及重度營養不良。當有5項及以上的指標均判斷為同一級別時，該級別即為BCA的評價結果[13]。盡管目前的營養評價方法或指標缺乏公認的“金標準”，但因BCA的評價內容包含人體測量學及實驗室檢查指標，其評價結果較為準確、客觀，因而被廣泛應用于住院患者的營養評估[13]。在內科患者中應用較多的則為COPD患者。研究者們往往在探討COPD患者的營養狀況與其他因素的相關性時，常采用BCA法作為營養評定的方法。DHAKAL等[14]為探討217例COPD患者的營養狀況與肺通氣量之間的關系，采用BCA法評價患者的營養狀態，結果顯示，BCA法測定的結果不僅能較好的反映COPD患者當前的營養狀態，同時，患者的營養狀態與其通氣量呈正相關。由此說明，通過BCA法對COPD患者進行營養狀態的評估結果可間接反映該患者當前的肺通氣量高低，從而判斷患者的肺功能狀態。然而，有研究者認為，BCA評價條目復雜，評估耗時較長，不便于臨床醫師對患者的營養狀況做出快速的判斷，尤其限制了在門診COPD患者中的應用[14-15]。因此，研究者們開始探討新的營養評價方法，以彌補BCA法評價復雜、耗時較長等不足之處。但由于BCA法評估準確性較高，研究者們又常常將新的營養評價方法與BCA評價結果的一致性作為判斷新方法準確性的參考標準[14-15]，其中，包括對MNA、MNA-SF等綜合營養評價方法的探討。因此，BCA在住院COPD患者中的應用依然十分廣泛。

2.2.2 MNA與MNA-SF MNA是2003年歐洲腸外腸內營養協會推薦使用的一種營養評估方法，具體評估內容包括人體測量學指標、飲食評價及醫療狀況等18項條目[14-15]。研究表明，MNA的營養不良檢出率雖高[16]，但包含的條目太多，評價較為復雜，評估時間稍長，約需10 min[17]；此外，在填寫過程中，患者容易遇到較多不確定因素，評估結果的準確性有待于進一步探討。因此，研究者開始致力于對MNA進行簡化，從而形成了MNA-SF。MNA-SF是在MNA的基礎上經過反復修訂后的、獨立的營養評價工具[18-19]，其評價內容僅包含近3個月的體質量變化、BMI、近3個月有無急性疾病等6個條目。MNA-SF的評價過程相較于MNA具有評價更簡便、耗時更少(較MNA平均可縮短3 min)的優勢。同時，經相關研究者證實，MNA與MNA-SF在對COPD患者的營養評價方面可發揮相同的作用[18-19]。廖麗萍等[18]以80例住院COPD患者作為研究對象，分別使用MNA及MNA-SF對其進行營養評估，探討兩種方法評價效果的一致性。結果提示MNA與MNA-SF有較強的相關性及較高的一致性。因此，綜合分析MNA與MNA-SF的特性及效果，可以得出MNA-SF更值得在COPD患者中得到推廣應用[20]。MNA-SF在COPD住院患者中得到了廣泛的應用。有研究者采用MNA-SF對38例穩定期COPD患者進行營養評價，同時對這些患者的傳統營養指標(如BMI、ALB、PA等)進行測量，從而驗證MNA-SF與傳統營養指標的關系[19-20]。該研究結果表明，MNA-SF與傳統營養指標之間均呈現出了較強的相關性。由此說明，MNA-SF對COPD患者的營養評價結果較為準確。此外，MNA-SF與COPD疾病特征性的臨床結局之間也存在一定的關系。GUPTA等[21]使用MNA-SF將105例COPD患者分為營養正常組與營養不良組，同時檢測兩組患者的機械通氣使用率、病死率等特征性臨床結局指標。結果顯示，營養正常組的機械通氣使用率、病死率、醫院感染發生率均低于營養不良組；同時，MNA-SF評分與這些臨床結局指標均呈負性直線相關。以上兩項研究結果表明，MNA-SF對COPD患者的營養評價不僅較為準確，而且能根據其評價結果預測COPD患者的臨床結局。因此，根據MNA-SF的評價結果給予COPD患者適當的營養支持治療，可以有效改善患者的不良臨床結局，從而延長患者壽命，提高生活質量。

2.2.3 SGA SGA由Detsky首先提出，是一種簡單、操作性強、重復性好的營養評價方法[21]。其評價內容包括近半年的體質量改變、飲食及消化道的改變、活動能力變化等8方面[21-23]。SGA最早主要運用于術前營養評估及術后感染預測。隨后大量研究證實，只有當BMI＜18 kg/m2時，SGA才能辨別出營養不良，因此，使用SGA評估時可能會降低其營養不良檢出率[24]，且不能反映急性營養狀況。由此說明，SGA可能更適用慢性疾病的營養評價，其中在臨床中應用較為廣泛的人群為COPD患者。GUPTA等[21]采用SGA對104例COPD患者進行營養評估時發現，SGA不僅與患者各傳統營養指標表現出較好的相關性，同時，其敏感度和特異度均較高，分別為82%和72%，由此說明，SGA對COPD患者的評價結果較為準確；另一方面，莊妍等[23]應用SGA對COPD患者進行營養評估時發現，SGA不僅與BMI等人體測量學指標存在相關性，同時與FEV1%pred及患者的運動能力呈明顯的負相關。由此說明，SGA的評價結果能間接反映COPD患者的肺功能狀態及機體運動功能。因此，SGA可應用于COPD患者的營養評價，且能間接反映COPD疾病特征性檢查指標的狀態[25-26]。然而，醫務人員在使用此工具時發現，SGA評價條目雖少，也容易被患者理解，但其中6項條目均涉及主觀因素，容易導致評估偏倚，因而采集的信息可能不夠準確[27]。因此，SGA雖可對COPD患者進行營養評估，但使用時如何幫助患者理解條目的含義、提高該量表測量的準確性、減少測量偏倚的發生概率，值得進一步探討。

2.2.4 NUFFE-CHI NUFFE是由瑞典研究者Soderhamn編制，主要包括體質及飯量改變、食欲、熟飯攝入、飯量大小、等15個條目[28]。目前NUFFE已被翻譯為多種語言，2014年被高涵等[28]翻譯為中文，其重測信度、Cronbach'sα系數分別為0.80、0.83。NUFFE-CHI可廣泛運用于60歲以上的老年人群，尤其是慢性疾病的老年患者。在一項灰色研究中，研究者采用NUFFE-CHI對271例COPD患者進行營養評價，主要探討NUFFE-CHI與BCA法的一致性及與BODE指數(BODE指數是綜合了患者肺功能、呼吸功能與運動功能的指數，可系統反映COPD患者的綜合狀態)各指標之間的相關性。其結果表明，NUFFE-CHI與BCA法的一致性較好(k=0.780)，且與BODE指數各指標之間均具有較強的相關性(r＞0.6)。由此說明，NUFFE-CHI是一種準確性高，且能適用于COPD患者的營養評價工具。這可能與該量表條目包含了患者的飲食史、飲食評估及營養相關的健康問題，能較全面的評價COPD患者的營養狀態有關。此外，該量表不涉及任何人體測量學指標及生化指標，且不含需要患者回憶的條目，可操作性強，尤其較適合于門診COPD患者。因此，在臨床中，如需對門診COPD患者或不方便進行人體學指標測量的COPD患者進行快速營養判斷時，可建議選擇NUFFE-CHI作為營養評價工具。

3 營養風險篩查與營養評定工具的聯合應用

營養風險篩查與營養評定雖屬于營養不良評估的不同方面，但近年來有研究者認為兩類工具聯合使用時，不僅可以準確評估患者的營養狀態，還可預測并發癥、住院時間及死亡率等臨床不良結局的發生率[29]。然而兩類工具中均涉及一些主觀評價條目，容易受患者文化程度及自身經歷等因素的影響，其評價的準確性難以把握。因此，評估時如何做到此方面的質量控制需要進一步研究。另一方面，這兩類工具在COPD患者中的聯合使用還未涉及，需要進一步探討。另有研究表明，臨床醫務人員首先使用NRS 2002對入院患者進行營養風險篩查，然后再使用SGA對陽性結果者進行營養評價，隨之對營養不良者根據營養等級評價提供對應的營養支持治療，可以明顯改善患者的營養狀態，從而使營養支持治療的效果達到最佳水平[30]。由此說明，營養篩查工具與評價工具的聯合使用，可能逐漸成為臨床營養評估的一種趨勢，為患者后續的營養支持治療提供更準確的依據。

4 COPD患者的營養支持治療

COPD患者容易出現營養不良，并且隨著病程延長，患者發生營養不良的機率將逐漸增大。而營養不良的狀態會改變COPD患者的身體機能，從而加重患者的臨床不良結局，如改變肺結構、降低免疫力，從而成為患者再入院率及死亡率升高的主要因素[7]。因此，在對患者實施準確的營養篩查及營養評定后，再給予適當的營養支持可有效減少患者急性發作的次數、降低死亡率。因而臨床中大量研究者開始著力于對COPD患者營養支持方法的研究，其中包括對營養物質的給予途徑及營養配方的探討。

4.1 COPD患者營養物質的給予途徑 對COPD患者而言，臨床上常采用的營養支持途徑包括腸內營養與腸外營養。其中，當患者胃腸道功能基本良好時，常主張采用腸內營養，以防止因腸道菌群失衡而產生額外的并發癥。樊靜媛等[31]將90例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者隨機分為A、B、C三組，其中A組患者通過深靜脈途徑給予全營養混合液，B、C組患者均通過鼻胃管分別滴注瑞素(成分：蛋白質38 g/L、脂肪34 g/L、碳水化合物138 g/L)及瑞代(成分：蛋白質34 g/L、脂肪35 g/L、碳水化合物120 g/L)；總之，三組患者均接受等氮、等熱量的營養支持，結果發現，B、C組患者的營養狀況、血氣分析及肝腎功能均顯著優于A組患者。這可能是因為腸內營養能顯著增加患者腸黏膜的血流量，從而較好的保護腸道功能，預防腸道內毒素的易位。因此，對于胃腸道功能良好的COPD患者，腸內營養的療效明顯優于腸外營養。

4.2 COPD患者營養配方的探討 對COPD患者進行有效的營養支持治療，不僅需要關注營養物質的給予途徑，更應該注重營養液的配置。部分研究者認為，選擇不同的營養配方對COPD患者進行營養支持會發揮不同的效果[32-33]。FRANCOIS等[33]對中晚期COPD患者進行高碳水化合物及高脂肪配方的飲食治療。結果表明，經高脂肪配方治療后，患者二氧化碳的產量顯著低于經高碳水化合物配方治療的患者，這可能是由碳水化合物的化學性質決定的。由此說明，高脂肪配方飲食比高碳水化合物飲食更適合于COPD伴高碳酸血癥患者。然而，部分研究者卻認為，COPD患者機體內CO2的產生是隨著總熱量的增加而增加，而并不受碳水化合物含量高低的影響，研究者對28例COPD患者進行為期8周，每周3次的高碳水化合物飲食治療。結果發現，與歷史安慰劑組相比，患者機體內CO2的含量并無明顯增加。由此說明，高碳水化合物飲食并不是導致患者發生高碳酸血癥的主要因素。另一方面，一項小型回顧型研究認為，高脂肪配方缺乏臨床療效，且易加重重癥COPD患者的病情，不應常規使用。這是因為重度COPD患者由于疾病因素，導致運動量減少及胃腸蠕動減慢，當服用高脂配方飲食時，患者胃排空進一步延遲，飽腹感增加，營養不良狀況進一步惡化。因此，高脂肪配方飲食對輕度COPD患者的療效可能會優于重度患者。綜上所述，COPD患者飲食治療方案中脂肪及碳水化合物含量的高低需結合患者的病情綜合考慮，因此，個體獨立飲食方案的制定可能會成為臨床營養支持的必然趨勢。

此外，在COPD患者的飲食中加入適當的抗炎補充劑(ω-3脂肪酸)、二十碳五烯酸(EPA)、維他命D3、植物抗氧化劑及高質量的乳清蛋白可明顯改善患者的預后，促進患者康復。瑞典的一項隨機雙盲實驗將45例50歲以上的COPD患者分為干預組(22例)和對照組(23例)進行為期12周的營養干預實驗，兩組在常規營養補充的基礎上，干預組每日需服用兩個200 mL、總熱量約200 kcal的全能營養配方劑(其中含有高劑量的ω-3脂肪酸、10 g乳清濃縮蛋白、2.0 g EPA，10μg維他命D3)，對照組在實驗期間同樣補充兩個200 mL、總熱量約為200 kcal其他營養物質；結果發現，在實驗的第6周和第12周，干預組患者的BMI、腰圍、小腿周長、炎癥生物標志物、脂肪量、肺功能及生活質量均優于對照[34]。這主要是因為ω-3脂肪酸、二十碳五烯酸(EPA)、維他命D3及高質量的乳清蛋白具有優化骨骼肌、提高機體運動耐受性、改善機體炎癥狀況的作用。因此，在COPD患者的飲食中可適當加入以上物質，以期更顯著的改善患者的臨床結局，提高其生活質量。

5 小結

綜上所述，營養風險篩查-營養評定-營養支持是營養支持治療的完整步驟，對于COPD患者而言，常使用的營養風險篩查工具為NRS 2002。NRS 2002已被證實能較好的預測患者的臨床不良結局。營養評定工具相對較多，包括BCA、MNA、MNA-SF、SGA、NUFFE-CHI。其中，僅有BCA法涉及到人體測量學及實驗室指標，其測量結果較為客觀、準確，因此被作為營養評價的標準，然而此種方法評估較為復雜，耗時較長，并不利于臨床醫務人員快速判斷患者的營養問題。因此，研究者們更傾向于使用BCA作為標準來判斷MNA等其他4種綜合營養評價法的評價效果。其中MNA與MNA-SF在COPD營養評價方面可以發揮相同的作用，且MNA-SF評價更簡單、評價時間更短，因此MNA-SF更值得臨床推廣；SGA是唯一可判斷營養不良等級的方法，但SGA評價較為復雜，且涉及需患者回憶的條目，因此，需要對其評價過程進行嚴格的控制；NUFFE-CHI被證實適用于60歲以上的人群，根據該量表的特性，它可能更適用于門診COPD患者。總之，MNA-SF、SGA、NUFFE-CHI是目前COPD患者較為常用的營養評定方法，然而這三種方法中均涉及較多的主觀評價條目，因此，使用時應盡量控制此方面的測量偏倚。同時，這三種方法中，哪一種更適合于COPD患者需要進一步探討。此外，根據營養風險篩查及營養評定的結果為COPD患者實施恰當的營養支持，是改善患者不良臨床結局的重要措施。然而，目前臨床中上針對COPD患者的營養支持方法較多，評價效果難以明確。因此，需要對已有的營養支持方法進行系統評價或Meta分析，找出更準確的營養支持方法，從而為臨床醫務人員提供更可靠的依據。