系統性硬皮病血液透析患者的護理體會

張斌 李菊仙

(1.云南省第一人民醫院 昆明理工大學附屬醫院，云南 昆明 650032；2.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032)

系統性硬皮病屬于自身免疫病中全身性結締組織病，病因與遺傳和免疫異常有關，多發于育齡婦女，會導致皮膚和內臟纖維化，其主要特征是：局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化，病變不斷發展，致使皮膚纖維增生及血管洋蔥皮樣發生改變，最終發展為血管缺血、皮膚硬化等，甚至累及心肺功能、消化道、腎臟等內臟器官，嚴重影響患者生存質量[1]。系統性硬皮病中約5%～10%的患者會出現硬皮病腎危象，多數出現在發病的1年之內[2]。該病可引起腎臟急性受累、導致腎功能下降，且隨著病情不斷發展、腎臟功能的惡化，患者出現臉面部、四肢皮膚腫脹、發硬，從而需要進行血液透析治療。目前，系統性硬皮病血液透析患者的護理問題存在較多難點，但恰當、高效的護理措施能夠增進療效，減少各種并發癥的發生[3]。筆者對我中心2018年收治的1例硬皮病血液透析患者的護理經驗進行總結現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因“四肢關節疼痛10月，血肌酐升高1月。”于2018年12月19日收住我院。患者曾于2018年1月無誘因出現四肢關節疼痛，以遠端小關節對稱性疼痛為主，呈持續性刺痛，觸碰冷水后關節疼痛癥狀加重，出現顏面、下肢膝關節以下水腫，即到醫院就診，診斷為“系統性硬化”，關節疼痛癥狀改善后出院。2018年11月初患者出現腹痛，解稀便數次，1周后到當地人民醫院就診，查血肌酐為400 μmol/L，血肌酐進行性升高，11月12日復查肌酐為900 umol/L，并予右側股靜脈透析管置管行血液透析治療，3次/周，行6次透析后透析導管血栓堵塞。為進一步診治及建立長期透析通路到我院就醫。查體：體溫：36.7℃，心率74次/min，血壓169/102 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，顏面輕度浮腫，雙腎區無叩擊痛，四肢遠端關節壓痛、腫脹、末端皮溫低，皮膚僵硬，膝關節以下水腫，病理性神經反射未引出。輔助檢查：血紅蛋白108 g/L、乳酸脫氫酶333 U/L、膽堿酯酶5 87 U/L、尿素氮20.9 mmol/L、肌酐1 087 μmol/L、尿酸623 μmol/L、補體C3為0.55g/L、補體C4為0.13 g/L、C反應蛋白為13.20 mg/L。皮膚活檢：真皮層纖維組織增生、膠原化。根據病例特點、體格檢查、輔助檢查及2013年硬皮病[4]診斷標準，初步診斷為：(1)腎衰竭。(2)系統性硬皮癥。(3)系統性硬化癥腎損害。(4)腎性貧血。該患者經積極治療及護理，病情相對穩定，于12月24日出院，同時繼續門診透析。

2 護理

2.1血液透析血管通路的選擇 目前，臨床常用的血液透析血管通路類型包括自體動靜脈內瘺、人造血管動靜脈移植和中心靜脈導管[5]。在血管通路中，自體動靜脈內瘺是使用時間最久、并發癥最少的血管通路，中心靜脈導管是使用時間最短、并發癥最多的血管通路[6]。硬皮病患者隨病情的發展，血管洋蔥皮樣發生改變，因此不適合開通自體動靜脈內瘺和人造血管動靜脈移植[7]。該患者采用中心靜脈導管中帶隧道帶滌綸套導管建立血管通路，維持長期的血液透析。患者于2018年12月19日予帶隧道帶滌綸套導管植入術，穿刺過程順利。

2.2帶隧道帶滌綸套導管的護理

2.2.1帶隧道帶滌綸套導管固定 為了避免導管壓迫皮膚，造成局部破裂感染，采用橋式固定法、塑性固定法固定導管。橋式固定使導管與皮膚的接觸面減少，在活動時產生的壓力減少，將減少導管與皮膚接觸處壓瘡的發生[8]。塑行固定法能有效減少導管相關性并發癥發生率，減少患者痛苦[9]。患者皮膚敏感，為了減輕患者在換藥時撕膠帶時的不適及對皮膚的損傷，使用紙質膠帶固定。

2.2.2帶隧道帶滌綸套導管使用期間護理

2.2.2.1透析前導管連接 打開中心靜脈導管外層輔料、戴無菌手套后，打開無菌治療巾的1/4面，墊于中心靜脈雙槍導管下。分別螺旋式消毒導管保護帽及導管管口、導管管夾2遍。檢查導管夾子處于夾閉狀態，取下螺帽，棄掉。將消毒后的導管置于治療巾的1/2無菌面，再次消毒管口。隨后，分別用2～5 mL注射器回抽2 mL導管內封管肝素液，推注在紗布上，檢查是否有凝血塊，如有凝血塊，再次回抽1 mL，推注。判斷導管通暢后，連接體外循環的動、靜脈管路，建立體外循環。

2.2.2.2透析結束封管 治療結束，回血完畢后，夾閉導管夾子，分別消毒動、靜脈導管接頭，與循環管路連接處斷開。消毒導管動、靜脈管口時，采用彈丸式方法推注10 mL生理鹽水沖洗導管，肉眼觀察導管外露部分沒有血液殘留后，遵醫囑注入抗凝劑封管液。隨后使用無菌肝素帽封閉動、靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，膠布固定。

2.2.2.3中心靜脈導管換藥 檢查敷料是否干燥，有無血漬、污漬。戴無菌手套，揭開敷料，檢查中心靜脈導管置管處有無滲血、滲液，有無紅腫，皮膚有無破損，縫線有無脫落。取一根碘伏棉簽，以置管處為中心順時針旋轉消毒，消毒范圍8～10 cm，重復消毒3遍。傷口敷料貼于置管處皮膚上，并注明換藥時間。

2.2.2.4導管使用期間護理注意事項 (1)操作時協助患者戴口罩。(2)根據導管容積定量抽取中心靜脈導管管腔內肝素鹽水。(3)導管口連接緊密，防止空氣進入管路。(4)打開保護帽前，檢查夾子處于夾閉狀態，避免發生空氣栓塞。(5)導管保護帽為一次性使用。(6)傷口敷料保持清潔、干燥，粘貼位置準確。

2.2.3帶隧道帶滌綸套導管相關性感染的預防 有研究[10]顯示，導管細菌感染中，50%來自穿刺部位，40%來自導管接頭定植菌，10%來自輸液循環系統內部或其他部位。同時，醫務人員經驗不足[11]，患者自身衛生情況也是置管后導管發生感染的相關危險因素。因此，在留置管使用期間，應加強對導管接頭處的消毒，必須做到每個接頭均采用螺旋式消毒2遍，逐個消毒其導管保護帽及導管管口、導管管夾。在用注射器回抽導管內封管肝素液前再次對接頭管口消毒。同時，由血液凈化中心感控組人員或血透經驗豐富人員進行操作，盡量減少因操作人員可避免因素導致的導管感染。另外，向患者講解感染、導管維護、保養、注意事項等相關知識，讓患者保持個人衛生，并積極主動參與預防導管感染。

2.2.4帶隧道帶滌綸套導管功能不良的預防 導管功能不良是半永久性血管通路的常見并發癥。其留置時間超過3個月后，導管功能不良發生率在60%以上，且留置時間越久，發生導管功能不良、導管失功的概率越高[12]。這不僅影響透析質量、增加患者的經濟負擔，甚至威脅患者的生活質量及生存率。因此，預防帶隧道帶滌綸套導管功能不良尤為重要，主要措施有：(1)遵醫囑選用合適的封管液并準確配置封管液濃度和劑量。(2)采用正確的封管方法：治療結束、回血完畢后，夾閉導管夾子，分別消毒動靜脈導管接頭與循環管路連接斷開處、接頭平面；用脈沖式方法推注10 mL生理鹽水沖洗導管，肉眼觀察導管外露部分沒有血液殘留后，采用彈丸式推注抗凝劑封管液[13]，推注完畢的同時夾閉導管夾子，使導管內形成正壓。(3)定期使用尿激酶肝素混合封管。尿激酶是絲氨酸蛋白酶類溶栓藥，尿激酶可以直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，催化裂解纖溶酶原轉化為纖溶酶，纖維酶可降解纖維蛋白塊，降解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等，清除導管表面纖維蛋白鞘，發揮溶栓的作用[14]；尿激酶還可以抑制血小板聚集，進而抑制血栓的形成[15]，從而預防導管功能不良，延長導管的使用壽命[16]。

2.3透析護理 給予患者每周2～3次規律血液透析治療，每月1～2次血液透析濾過治療或1～2次血液灌流治療。正確選用對應治療模式的透析器及配件耗材，準確設置患者每次透析劑量：每次透析治療4 h，透析血流量200～250 mL/min，低分子肝素鈉2 000 U抗凝，透析液流量500 mL/min，透析液鈉濃度梯度142～138 mmol/L，透析液溫度35.5～37 ℃。患者透析過程中，嚴格監測患者生命體征，密切觀察透析過程中動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的波動，隨時詢問患者自身感受，如有異常及時通知醫生并配合處理，確保患者透析安全有效。

2.4皮膚護理 患者冬天入院，期間氣候干燥，其四肢皮膚腫脹、變硬，面部、頸部、胸腹部的皮膚有緊繃感，皮膚易出現干燥、脫屑、皸裂。因此，鼓勵患者使用溫水清潔皮膚，避免使用冷水，清潔后涂抹易形成通透性保護膜、抗氧化的護膚品。同時，疾病的發展會導致患者末梢循環差，指導患者正確保暖，如佩戴絨毛手套或發熱手套、使用熱水袋等，使用過程中需指導其一避免溫度過高，以防燙傷。另外，指導患者不要長時間壓迫局部皮膚，避免發生壓瘡。鼓勵患者翻身，避免長時間臥床、不正確的體位(長時間蹺二郎腿、睡覺時用手當枕頭等)。

3 小結

系統性硬皮病透析患者因其原發病的特點，在血管通路建立上，選用中心靜脈導管中帶隧道帶滌綸套導管維持長期血液透析治療。確保了患者長期維持性血液透析安全及透析質量，提高系統性硬皮病透析患者生活質量。護理關鍵在于帶隧道帶滌綸套導管的使用、固定、預防感染、預防導管功能不良及導管失功。同時還應重視強化透析護理及皮膚護理。