抗擊新冠肺炎臨床一線護士的心理危機管理

唐詩，張美琴，趙會云，李丹

1.上海中醫藥大學研究生院，上海 201203；

2.上海健康醫學院護理與健康管理學院，上海 201318；

3.上海中醫藥大學，上海 201203

2019年12月下旬，有著1 100萬人口的武漢出現了原因不明的肺炎病例且存在人際傳播[1]。國務院聯防聯控新聞發布會上將其暫命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，此次肺炎在相對較短的時間內迅速在中國乃至全球傳播，2020年1月31日世界衛生組織(WHO)宣布將此次疫情列為國際公共衛生突發事件(Public Health Emergency of International Concern，PHEIC)，這是 2009 年以來 WHO第六次宣布PHEIC，也是中國首次被宣布發生了PHEIC。強烈使命感與責任感召喚護理工作者抗擊肺炎的同時，他們心理上也承受著巨大的壓力。LI等[2]研究顯示，在武漢首批425例確診病例中，醫護人員確診新冠肺炎比例呈現逐漸增加的態勢。LOW等[3]研究表明，醫院的急性呼吸道傳染病事件可不同程度地造成醫務人員的心理危機。心理危機[4]是指當個體突然面臨重大事件時，因某些心理沖突而產生的一種心理狀態或生理反應。由于情況緊急或過度刺激，使原有的應對方式失效，內心穩定失衡成為危機，當事人處于極度焦慮、抑郁等情緒之中無法自拔。而心理危機干預已成為美國等發達國家公共危機管理的重要組成部分，并建立了較為成熟的心理危機干預機制[5]，值得我國學習借鑒。

1 疫情下護士心理危機的特點

截至2020年1月31日，疫情防控工作新聞發布會通報武漢已有6萬余名醫務人員參與救治防控，其中護士是隊伍中人數最多的救援力量，他們需要與新冠肺炎患者“零距離”接觸，始終暴露在極高的職業風險之中。而處于隔離狀態的新冠肺炎患者對疾病有著強烈的恐懼，渴望得到最好治療的同時對心理護理也有著很高的期望和需求，于是參與治療的醫護人員處于自身和他人的雙重心理應激狀態[6]。徐明川等[7]調查武漢協和醫院首批抗擊新冠肺炎的41名一線護士2周內的心理狀況，結果顯示92.68%出現心理問題，其中出現恐怖38人、焦慮32人、人際關系敏感17人、軀體化11人、強迫癥狀8人、抑郁2人。心理危機具有突然性、易感性、多元性、時限性、結局性、永恒性的特點[8]。

2 危機事件應激管理

危機事件應激管理(critical incident stress management，CISM)自1997年起在歐洲使用，是穩定醫護人員、消防員、警察和軍人接觸危機事件后的心理狀況而開發的一項全面的同伴支持計劃[9]。CISM干預措施的目的是盡快降低危機事件應激反應，“使異常反應正常化”，重新激活受危機事件影響的認知功能以及盡快恢復正常的工作能力。CISM的建立是基于關鍵事件壓力匯報(CISD)會議的進行，該會議使醫護人員可以與同伴和精神衛生人員公開討論他們的感受，能夠幫助他們理解危機事件之后可能發生的問題，也有助于他們繼續正常工作或在某些情況下恢復正常的生活方式[10]。

2.1 CISM指導原則 ①危機干預不是心理治療，而是一種需要專門培訓過的緊急精神衛生干預，所以危機干預也被稱為“情緒急救”。CISM干預措施通常在具有CISM專業知識的精神衛生專業人員的監督下由特殊培訓的人員執行干預。而危機干預工作的培訓對象可以是醫護人員、家屬、護工、志愿者等，設置靈活，不需要固定時間、地點，他們可提供一線援助和基本危機干預。②遵循即刻、就近、簡潔簡短(PIE原則)。干預強調激發自身心理靈活性和康復力，疫情期間新聞鋪天蓋地，每個人都信息量過載，大腦皮層處于激越狀態，所以音頻會比文字更容易被接受。若必須使用文字，則需要簡潔、重點突出，以激發個體內在的復原力。③要從系統整合的角度看待危機干預，從多維度的角度進行思考，因為心理工作只是大系統中的一部分。④共情比模型更重要，好的共情一定離不開傾聽。如果缺少共情，一個嚴格遵循“理論模型”的知識淵博專業人士可能還沒有一個有愛心、情商高的居委會阿姨有效。

2.2 CISM具體建議 ①戰“疫”期間，醫護人員疲憊不堪、情緒激越，大腦皮層的控制功能、認知功能比平時弱，所以少講大道理。在激越的狀態下，杏仁核發出警報，整個情緒中樞被激活。而深呼吸直接作用于腦干，可降低心率和血壓。當人們在應激狀態下，身體也是緊張緊繃的，應多在軀體和行為層面進行干預，如活動肩頸和腰背，使身體呈現靈活的狀態。②多使用非語言信息，包括面部表情、眼神、聲音、語調、語氣、語速和軀體姿勢等。因抗擊新冠肺炎的一線醫護人員穿著嚴密的防護服、佩戴護目鏡和口罩，所以語音、語調、語氣、速度和軀體姿勢都是強有力的溝通影響因素。③避免“過度”的焦慮和恐懼，可以試著建立“相對安全感”。如一個可以鎖門的房間或靠墻的辦公室，給恐懼感建立邊界以提高內在穩定感。

3 SAFER-R模型

國際前沿的SAFER-R模型是由美國的George Everly博士于1995年提出，并在2015年由美國國際危機事件壓力基金會(International Critical Incident Stress Foundation)修訂，該模型基于科學實證研究且很實用。Everly博士被認為是災難心理健康領域的奠基人之一[11]。2016年，他在危機干預領域被PubMed PubReMiner評為世界第一的出版作者。SAFER-R模型包含了以下5個方面：穩定化(stabilize)、認識危機(acknowledge the crisis)、促 進 理 解 (facilitateunderstanding)、鼓勵有效應對(encourageeffectivecoping)、轉診(recovery of referral)。

3.1 穩定化 包含了建立關系、滿足基本需求、減少急性壓力源、穩定化技術、催眠技術5個部分。①可通過簡單的自我介紹來建立信任關系。②危機管理需要在不同階段采取不同的干預措施，早期的危機干預通常需要滿足基本需求，包括衣服、食物、住房、交通、水和保暖等。③需要明確目前有哪些急性壓力源？徐明川等[7]對抗擊新冠肺炎的一線護士出現的心理反應進行了原因分析，主要是擔心感染、處理突發公共事件的經驗較少、工作量巨大、環境因素刺激、輿論導向等方面。相關管理人員應針對這些原因一一對應地采取有效的應對措施以減少急性壓力源。④常用的穩定化技術是安全之地(safe place)，針對臨床一線醫護人員可將熟悉的床作為指導語，然后通過視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺等感覺通道去回憶那張床，回憶的過程就已經是感受休息和放松的狀態了。另外還可以想象大樹扎根的過程，想象的過程會感覺自己非常穩定，這樣的隱喻是為了激發內在心理的靈活性。⑤臨床催眠技術中還有很多穩定化技術，包括光浴療、移空技術、內在花園、內在智者技術和珠寶盒技術等。

3.2 認識危機 邀請醫護人員從自身角度講述關于危機的故事，具體發生了什么以及他做了什么等。干預者需要通過對方的敘述來了解兩個方面：危機本身的過程以及親歷者的心身反應。通過對事件的敘述，也可以起到一定的情感宣泄作用，對方可能邊哭邊說，干預者要給予共情和理解。

3.3 增進理解 利用前一階段獲得的信息，醫護人員可以從認知、情感、軀體、行為、人生觀、價值觀、世界觀多個層面了解自己的“異常反應”，比如認知方面是對危機事件的思考；情感方面可表現為焦慮、恐懼、悲傷、無力、無助；軀體方面可表現為疲勞、緊張、麻木、心悸、胸悶、頭痛等。動作方面可表現為坐立不安，不停地刷手機新聞。干預者需給予心理教育，以上都是對“正常人群對于非正常事件的正常反應”。

3.4 鼓勵有效應對 要點包含滿足基本需求、支持、宣泄、提供信息、應激管理、解決問題、認知重建、正常化、給予希望。針對醫護人員應避免激起想家的情緒而影響戰斗力，所以需要一定程度的情緒隔離，這種隔離技術也被稱為“金剛罩技術”，可用于醫務工作者的自我保護。

3.5 轉診 在關鍵事件發生后，應由專業的精神衛生人員來篩查可能患有創傷后應激障礙(PTSD)的人員[12]。如有必要，應將他們轉到上級治療機構進行心理和藥物的治療。多倫多一項針對SARS的研究表明，與醫院技術人員相比，護士有更多的心理健康問題，更容易患上PTSD[13]。CHAN等[14]研究顯示，即使SARS暴發兩個月后，仍有20%的醫護人員存在明顯的應激障礙。所以即使在新冠肺炎疫情結束后，醫院相關管理人員也應該多關注醫護人員的心理狀況。

4 護士心理危機應對策略

“自我心理調適”是護士應對公共衛生事件的必備能力之一，預防護士出現心理危機的最佳策略是提高心理彈性[15]。醫院層面應通過心理應急能力培訓來建立有效的心理干預機制，注重護士公共衛生事件的應急救護的能力。目前心理危機早期干預最常用的是：心理急救(PFA)、緊急事件應激晤談(CISD)、聚焦創傷的認知行為治療(TF-CBT)、眼動脫敏與再加工(EM DR)、藥物治療等[16]。柴翠萍等[17]研究表明巴林特小組在護士心理危機干預中取得了一定成效。疫情下醫院層面可采用巴林特小組對院內出現心理危機的護士進行干預，該活動旨在以新視角、新思維、新感覺來促進自我教育與自我培訓，從而減輕負性情緒。

5 小結

在抗擊新冠肺炎的戰場上，醫護人員在展開醫療救治的同時，他們的心理健康問題也同樣亟待關注。協助醫護人員妥善處理心理危機、采取有效的策略對未來應對重大公共衛生突發事件有著重要意義。