運動認知功能減退綜合征與輕度認知障礙關系的研究進展

黃馨儀，耿桂靈，韓 悅綜述，翁衛群審校

運動認知功能減退綜合征(Motoric cognitive risk syndrome，MCR)是近年來癡呆前癥階段(pre-dementia stage)的研究熱點。這個概念由美國紐約阿爾伯特愛因斯坦醫學院神經科Verghese等人[1]在2013年提出，用以確定癡呆的早期高危人群。癡呆作為一種常見慢性病，其特點之一就是會有持續數年或幾十年臨床前階段。一直以來，輕度認知障礙(Mild cognitive impairment,MCI)被認為是正常腦老化與癡呆之間的過渡中間階段[2]。而最近的研究發現，MCR是介于正常衰老和MCI之間的一種過渡狀態[3]。與單純存在MCR的患者相比，同時患有MCR和MCI的患者轉化為癡呆的風險更大[4]。MCR與MCI的關系密切，MCR和MCI共存的狀態很可能就是癡呆前癥的最后一個階段，也是目前研究的兩大熱點。本文就MCR和MCI當前關系的研究進展進行綜述。

1 MCR與MCI的定義及分型

1.1 MCR的定義及分型 MCR是指在沒有癡呆或運動障礙的老年人中同時存在主觀記憶認知障礙抱怨和緩慢步態[5]。步態異常和記憶認知下降在老年人中是常見的癥狀，MCR是這兩個早期癡呆預兆的整合。根據不同的步態參數，學者Allali[6]將MCR分成了4個亞型：短步距MCR(MCR stride length，MCRsl)、慢搖擺MCR(MCR swing time，MCRsw)、步距易變MCR(MCR stride length variability，MCRslv)以及搖擺時間易變MCR(MCR swing time variability，MCRswv)。4種亞型之間不相互排斥，不同亞型反映了不同的認知特征差異。

1.2 MCI的定義及分型 MCI的概念在1991年被Flicker提出。MCI是指輕度記憶力或其他認知功能障礙減退，對日常生活能力無影響，且未達到癡呆的診斷標準[5]。2004年，Winblad等人[7]對根據損害是否涉及記憶領域將MCI分成了4類：當損害涉及記憶領域時，分為遺忘型MCI(Amnestic MCI，a-MCI)和多領域遺忘型MCI(Multidomain MCI Amnestic)；當損害不涉及記憶領域時，分為多領域非遺忘型MCI(Multidomain MCI Non-amnestic)和單領域非遺忘型MCI(Single non-memory MCI)。其中，遺忘型MCI更容易進展為阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)。

2 MCR與MCI的診斷標準及工具

2.1 MCR的診斷標準及工具 MCR的診斷標準是建立在MCI的標準之上但獨立于MCI的，不需要借助于復雜的神經心理學測試、生物學標志物或神經影像學檢查，臨床實用性更高，如果受試者滿足以下4個標準，則診斷為MCR[1]：(1)患者主訴記憶認知功能下降，醫生可以通過詢問提問來源于GDS-15中的一個條目：“你是否覺得你的記憶力問題比別人多”，若回答“是”，即表示該患者存在主觀認知下降或使用標準化問卷來進行判斷，常用的問卷有：臨床癡呆評估量表、AD8癡呆篩查問卷等。(2)緩慢步態：定義為步速較同年齡段同性別人群的平均步速低1個或多個標準差的速度。收集步態情況時常使用的方法有：(1)GAITRite?系統，GAITRite?系統是一種成熟的量化步態的方法，GaitRite墊子是一種便攜式走道，內置壓力傳感器，當受試者走到墊子上時，它能夠記錄各種速度空間步態參數，包括行走速度、步調、步幅長度、支撐力和腳的放置角度或定時步行測試。研究者可以選取速度(cm/s)、步幅(cm)、擺幅時間、擺幅長度變異性和擺幅時間變異性來定義受試者MCR的亞型。(2)定時步行測試：6.4米步行測試或4米步行測試。(3)具有日常生活活動能力：可以使用日常生活能力量表(ADL)進行評估。(4)沒有癡呆:醫生通過患者主訴、回顧病史、認知問卷測試和/或臨床訪談進行有無癡呆的臨床診斷。

2.2 MCI的診斷標準及工具 MCI的診斷標準有多種國際版本，如國際工作組標準(International Working Group，IWG)、阿爾茨海默病協會(National Institute on Aging-Alzheimer’s Association，NIA-AA)的診斷標準、梅奧臨床醫學中心標準(Mayo Clinic-revised)等等，但基本均包含以下的診斷要點：(1)主訴為記憶損害，且有知情者佐證；(2)日常生活能力基本正常，復雜的工具性日常活動能力可以有輕微損害，常用ADL量表進行評估；(3)總體認知功能正常；(4)在客觀測試中表現出與年齡和受教育水平不符的記憶功能或其他認知功能損害，常用的量表有簡易精神狀態量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、Rowland通用癡呆評估量表(RUDAS)等等；(5)未達到癡呆的臨床診斷。

3 MCR與MCI的流行病學現況

3.1 MCR的發病率 有研究發現，年齡增長與MCR呈顯著相關，但患病率在性別上無顯著差異[8]。在Verghese[9]的一項涉及全球17個國家的26082名老年人(年齡范圍為60～114歲)的研究中顯示：MCR在老年人群中常見，全球患病率約為9.7%，在中低收入國家的患病率為5.3%～15.5%。Ayers等[10]在美國和歐洲12個國家的11867年齡>65歲的老年人群中發現MCR的患病率為7%。日本國家老年病學和老年病學老年綜合征研究中心在2015年開展了一項橫斷面研究發現日本社區老年人MCR的患病率為6.4%[11]。MCR在我國老年人群中也很常見，一項由4632名中國老年人參與的研究中發現我國MCR的患病率為9.6%，且患病率隨年齡增長而上升[12]。沈珊珊等人[32]在浙江醫院老年病科的963例就診患者中發現MCR的檢出率為4%。

3.2 MCI的發病率 MCI具有異質性，因此不同年齡、文化程度和地區的老年人MCI的患病率不盡相同，且不同的診斷標準所獲得MCI在人群中的發病率也有所不同[13]。據流行病學調查顯示，我國不同的社區人群中MCI的患病率在16.92%～29.9%[14,15]。我國農村MCI患病率為16.7%，明顯高于城市MCI的患病率9.9%，原因分析可能與農村老年人學歷低，經濟水平低和生活狀況較差有關。英國牛津大學醫學院的Breton等[16]的研究表明，在65歲以上的社區居民中，MCI患病率在3%～25%之間，且每年有6%～15%的患者會轉變為癡呆。Overton等人[13]在北歐國家的3752名老年人中的調查發現，MCI的估計患病率在5.13%～29.9%。由于目前MCI診斷版本較多，無公認統一的診斷標準，因此各國報告的發生率不盡相同。

3.3 MCR與MCI的共同發病率 在美國紐約愛因斯坦老化研究中進行的研究發現：MCR和MCI病例之間存在一些重疊[8]。一項Meta研究顯示：26802名老年人中有2808名老年人被診斷為MCR,其中39%的MCR患者也符合MCI的診斷標準[9]。另一項研究表明，在52例確診的MCR患者中，35%符合非遺忘型MCI診斷標準，19%符合遺忘型MCI的診斷標準[1]。

4 MCR與MCI發病的關系

4.1 步態與MCI發病的關系 隨著年齡的增長，步態異常在老年人群中很常見。步態速度或步行速度因其具有易測性和預測疾病發生發展的能力，被稱為“第六生命體征”[17]。 步態可以很容易地在臨床中被測量，因此使用步速作為MCR的一個診斷標準，提高了MCR作為癡呆風險評估工具在各種臨床環境中的可行性。認知和步態有許多共同的領域，不同的定量步態參數反映了與不同的認知領域的聯系和差異，如擺動時間可預測記憶領域的下降，步幅長度可預測執行能力的下降。MCR的分型是根據步態特征定義的，每個MCR亞型在基線時與特定的認知領域相關，如短步距MCR與整體認知障礙、視覺空間領域有關；搖擺時間易變MCR與偶發性認知障礙有關[18]。Buracchio[19]等發現，老年人在MCI發生前約12 y就出現了步速下降。一項Meta分析顯示，與健康對照組的步態速度相比，認知障礙組步態速度的降低幅度為0.11 m/s，輕度癡呆組為0.20 m/s，中度癡呆組為0.41 m/s[20]。步態異常可以預測MCI，而在MCI患者中，具有步態、平衡或運動功能障礙的患者跌倒和轉為AD的風險更大[21]。由此可見，不論是緩慢步態本身或者作為MCR的一部分，都可以用來預測MCI或癡呆的發生。

4.2 SCI與MCI發病的關系 目前關于描述主觀認知狀態的中英文命名與定義尚未統一，在不同文獻中的表達方式均有不同。有學者將Subjective Cognitive Impairment，SCI翻譯為主觀認知障礙[22]；也有學者將其翻譯為主觀認知損害[23]。有學者將Subjective Cognitive Decline，SCD翻譯為主觀認知減退[24]；也有學者將其翻譯為主觀認知下降[25]。此外，描述主觀記憶狀態的詞也常以不同名稱出現在中英文文獻中如Subjective Memory Decline、Subjective Memory Impairment、Subjective Memory Complaint等。

SCI是指患者主觀感受記憶或認知功能下降，但客觀上的臨床證據不能表明其認知功能的損害或減退。SCI在老年人群中普遍存在，據統計約25%～50%的老人都有SCI[26]。有研究[3]將癡呆前期(pre-dementia)分為3個階段：正常認知功能、SCI和MCI，并從SCI轉化為MCI要15 y左右的時間,從MCI到AD需要7 y左右的時間。雖然SCI是診斷MCI的主要依據之一，但是由于SCI的測定易受到情感因素、文化程度及患者主觀感覺的影響，使得SCI在臨床上的判定和鑒別復雜化，并產生了一定困難[22]。SCI和緩慢步態都被認為是癡呆的預測因子，隨著近年來MCR概念的引入，MCR結合了這兩種臨床特征，更加有利于臨床診斷。在進展為癡呆方面，MCR合并MCI的患者轉化為癡呆的風險比單純存在MCI更高，往往更容易向AD或血管性癡呆(VaD)進展[3]。

5 相關性研究

5.1 MCR、MCI與跌倒 跌倒是目前導致全球老年人骨折、殘疾甚至死亡的主要意外因素[5]。認知障礙會導致老年人步態控制異常和步態穩定性減弱，從而發生跌倒[27]。步態改變和跌倒在MCR和MCI的老年人中很常見，原因分析可能與腦血管疾病[28]、炎癥反應或心血管疾病[29]有關。在MCI患者中，緩慢步態或步態異常的患病率達到46%，幾乎是健康老年人的3倍[30]。Callisaya[5]在一項涉及3個國家的6204名老年人參與的研究中發現MCR與跌倒風險增加44%相關，是預測老年人跌倒等不良結果的一個敏感指標。此外，研究者發現MCR也是老年人殘疾風險的一個強有力的預測因子[31]。因此提示我們要重視老年人步態異常與跌倒關系，定期監測老年人步態的動態變化。研究表明合理干預如體育鍛煉可以改善MCI老年人的認知功能狀況并有效降低跌倒風險[32]。

5.2 MCR、MCI與癡呆 MCR是一種高風險的臨床綜合征，對癡呆尤其是VaD具有很強的預測效度。符合MCR標準的老年人患癡呆的風險是正常老年人3倍以上，而患VaD風險則是12倍以上。有關 MCI的隨訪研究顯示，約有10%～30%的患者在1 y內;20%～66%的患者在2～4 y內進展為癡呆[33]。跟僅患有MCR的老年人相比，同時患有MCR與遺忘性MCI的老年人轉變為癡呆的風險更大[3]。MCR被認為是一種類似MCI癡呆的高危過渡狀態，可以補充當前MCI的定義，兩者的不同之處僅在于用運動診斷標準代替認知障礙，MCR為預測MCI的亞型增加了有效性。

5.3 MCR、MCI與死亡 認知損害是老年人死亡風險的重要預測因素。MCR涉及認知和步態兩個方面，我們已知其高流行率可預測跌倒、殘疾、癡呆，因此可能是更敏感的死亡預測因子。Beauchet等人[27]在一項觀察性隊列研究中發現，15 y中有69.2%的參與者死亡，19 y中有80.5%的參與者死亡(P<0.001)，并且得出結論：MCR與中長期死亡風險增加有關。已有的研究表明輕度認知障礙能夠獨立預測老年人的死亡風險,韓國學者Jong[34]的一項有7315名老年人參與的隊列研究結果顯示：65～84歲的老年人中，超過10%的死亡是由MCI引起的；而85歲以上的老年人中，超過20%的死亡是由MCI引起的。北大學者陸杰華[35]發現，健康的身體狀況、適量飲酒、經常參加鍛煉、積極的心理狀態以及居住在城市會顯著降低輕度認知障礙老人的死亡風險。

6 小 結

MCR與MCI兩者間關系密切。MCR作為一種相對較新的癡呆前期綜合征，診斷方法簡便，易于操作且成本較低，可以幫助簡化高危個體的病因學調查。了解步態和認知領域的損傷，早期識別MCR患者，以及MCR向MCI進展的可能，具有廣泛的公共衛生意義，幫助產生新的預防和干預措施，對阻止或延緩其向癡呆進展至關重要。目前MCR與MCI間的發病機制尚不明確，未來還需要更多的基礎和臨床研究。