神經(jīng)疑難疾病多學科聯(lián)合會診在專業(yè)型碩士研究生臨床教學中的應用

邱 峰，苗 妍，邊 洋，王晴晴，王鯤宇，李婷婷

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)模式是將臨床應用所需的系統(tǒng)化的醫(yī)學知識和技能，依照學科的不同特點，劃分為基礎學科和應用學科，再根據(jù)學生的年齡結構以及知識層次，按照一定的程序，按部就班地灌輸給學生[1]。 但是隨著專業(yè)型碩士研究生的人數(shù)不斷增加，且與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合的聯(lián)合培養(yǎng)模式逐漸成為主流趨勢，如何培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生成為目前關注的要點[2]。 為了培養(yǎng)具有高素質(zhì)的復合型醫(yī)學人才，醫(yī)學教育者積極探索新的教學模式，如基于問題教學法(problem-based learning，PBL)[3]、案例教學法(case based learning，CBL)[4]、多學科協(xié)作診療(multi-disciplinary treatment，MDT)[6]等模式在醫(yī)學生的教學中均取得了良好的效果。 華北地區(qū)神經(jīng)疑難疾病多學科聯(lián)合會診基于MDT 模式，演變形成了具有神經(jīng)病學特色的針對專業(yè)型碩士研究生的教學模式。 作者旨在探索神經(jīng)疑難疾病多學科聯(lián)合會診在專業(yè)型碩士研究生臨床教學中的應用。

1 MDT 模式的提出與必要性

臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生結束基礎知識的學習之后直接進入專科學習，基礎知識不牢固、甚至存在缺口，理論實踐缺乏銜接，各科知識線條化，單一專業(yè)的知識來源往往受限于帶教教師的知識范疇，學生很難全面掌握知識架構。 往往臨床思維過于狹窄，難以從整體上對疾病的全貌加以把握，導致患者的治療效果不理想。

綜合利用多學科知識，從根本上解決臨床實際工作中的疑難復雜問題，是復合型高級醫(yī)學人才應該具備的能力。 傳統(tǒng)的“單學科”醫(yī)學教學模式已不能與當代醫(yī)學教育高速發(fā)展相匹配，因此迫切需要新的教學模式的出現(xiàn)。 MDT 概念最早由美國M.D.Anderson 腫瘤中心提出[6]，由兩個以上的臨床相關學科組成針對該疾病的相對固定工作組，通過組織召開定期、定時的臨床討論會，對某種疾病提出跨學科的綜合治療方案。 這一模式率先在腫瘤治療領域開展，現(xiàn)在各個學科依據(jù)自身的特點正逐漸將MDT 模式廣泛應用于臨床實踐。

MDT 模式在我國起步較晚，尚屬于新興教學模式[7-8]。 如何突破傳統(tǒng)的臨床思維模式，打破不同學科之間的壁壘，充分發(fā)揮多學科的協(xié)作優(yōu)勢，需要經(jīng)歷一段時間的探索和研究。目前多個研究表明應用MDT 教學模式培養(yǎng)臨床醫(yī)學研究生均取得了良好的效果[9]。

2 華北地區(qū)神經(jīng)疑難病多學科聯(lián)合會診中心的成長歷程

2008 年5 月14 日成立的華北地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診中心充分發(fā)揮北京在疑難疾病診療上的區(qū)位優(yōu)勢，形成了以臨床神經(jīng)病學科、影像科、(神經(jīng))病理科為主體的“三維一體”會診模式。神經(jīng)科專家對會診患者進行詳細的病史采集、專科查體，影像學專家讀片、病理專家組織病理現(xiàn)場閱片，最后經(jīng)過所有專家討論并達成共識，對患者的疾病做出確診或可能性診斷。 真正做到臨床、影像以及病理的結合，各學科之間即時溝通交流，提高診療質(zhì)量與效率，使患者能夠真正受益。

3 將神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診理念有機融入專業(yè)型碩士研究生教學

多年來，醫(yī)科大學以及教學醫(yī)院非常重視臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生的教學工作，給予全方位的保障和支持。 但是鑒于目前MDT 模式在臨床診治中運用相對較多，而在教學方面研究較少[10]，因此有必要以華北地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診中心為依托，幫助神經(jīng)病學專業(yè)型碩士研究生快速搭建疾病的整體理論框架。

該中心要求所有在讀神經(jīng)病學專業(yè)型碩士研究生每次會診準時到達會診地點，通過旁觀會診教授的問診、體格檢查、顯微鏡審閱病理片以及討論等增長經(jīng)驗，并可在教授的指導下實際操作。 此外，部分研究生即為會診患者的管床醫(yī)生，在病歷摘要的準備和匯報過程中，提前查閱相關疾病的文獻資料及鑒別診斷，形成自己的理解體系，會診時在與教授溝通以及討論的過程中不斷完善自己對病例的整體把握，并結合之前的文獻檢索，加深對類似疾病的認識。

4 神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診在專業(yè)型碩士研究生教學中的實際應用

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病種復雜多樣，表現(xiàn)形式各異。很多系統(tǒng)性疾病或腫瘤首先表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，傳統(tǒng)的單因素致病的思維模式和單一專業(yè)的研究方法已不能滿足現(xiàn)實的需求，需要多學科共同協(xié)作診療。

4.1 以副腫瘤綜合征為例 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征是指原發(fā)腫瘤在未發(fā)生轉移的情況下，影響遠隔的神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征[11]，在臨床上很容易誤診。 本中心神經(jīng)病學專業(yè)型碩士研究生，在某個以頭暈為主訴而收治入院患者的病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)查體以及輔助檢查中，發(fā)現(xiàn)其與常見的頭暈患者有所不同，經(jīng)過翻閱文獻并與上級醫(yī)生交流，考慮疑似診斷為副腫瘤綜合征:亞急性小腦變性，并將此病例提交給華北地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診。 經(jīng)多位專家共同討論，擬診考慮副腫瘤綜合征可能性大，但對腫瘤的原發(fā)部位提出了質(zhì)疑。 該研究生依照專家的會診意見，同時經(jīng)過與病理專家的多次溝通，最終通過再次卵巢病理活檢確診。

從患者癥狀入手，進行完整的病例分析，同時進行文獻檢索，通過多學科的會診討論，最終確診治療，這是一名普通臨床醫(yī)生處理醫(yī)療問題的常規(guī)流程。 但對于專業(yè)型碩士研究生來說，這只是學習的前半部分。 歸納總結疑難、少見病例的診療思路，以專家會診意見為線索，查閱國內(nèi)外類似疾病的最新進展，回顧性分析本中心神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征的特點，并以此為基礎在導師的指導下撰寫科研論文，再根據(jù)論文的查新報告以及文獻檢索尋找研究熱點，申報省、市或醫(yī)院各級針對年輕人設立的科研啟動基金，或積極參與國家自然科學基金青年基金項目的申報，從而使臨床學習過程形成“閉環(huán)”。 踐行“提出問題-通過會診討論問題-研究、解決問題-開拓創(chuàng)新”全流程，研究生在整個過程中得到科學研究鍛煉和成長。

4.2 教學效果評估 對專業(yè)型碩士研究生進入科室一學年后進行教學評估，采取技能、理論考核與問卷調(diào)查相結合的形式反饋評價。 出科時每人進行神經(jīng)系統(tǒng)疑難病的理論及技能考核，兩項考核成績滿分均為100 分。 問卷調(diào)查的主要內(nèi)容包括:學習興趣、自學能力、臨床思維及科研能力提升程度4 個方面，每方面1 ～5 分。 結果采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。 計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4.3 教學反饋 總共32 份報告，匿名填寫共收回32 份，其中觀察組(參加聯(lián)合會診模式教學的學生)16 份，對照組(未參加聯(lián)合會診模式教學的學生)16份。 結果顯示:觀察組與對照組疑難病的技能成績(88.31±5.88 vs 81.75±5.09)和理論成績(89.13±6.1 vs 83.50±5.22)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:觀察組的學習興趣、自學能力、臨床思維及科研能力(技能和理論)提升程度評分為(4.25±0.68，4.64±0.38，4.27±0.41，4.58±0.39，4.45±0.47)分。

5 神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診對神經(jīng)病學專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的意義

5.1 有利于臨床總體思維模式的建立 神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診從根本上實現(xiàn)了學科之間的經(jīng)驗交流與共同提高，達到了醫(yī)療資源共享、經(jīng)驗知識分享、診療意見形成共識的目的。 神經(jīng)科醫(yī)師通過學習神經(jīng)病理的概念和知識，對疾病發(fā)生和演變過程了解得更加深刻，提高了診斷能力；影像科專家與臨床患者實地接觸，結合病理閱片使得影像診斷更加準確；而病理科專家結合臨床病史和影像讀片使得“枯燥”的形態(tài)學描述性診斷變成臨床病理診斷。 通過臨床、影像和病理“面對面”交流，使患者的確診率大幅提高。 研究生們則通過旁聽以及參與會診過程，將神經(jīng)-影像-病理相結合，形成全面的臨床查體、診斷思維模式，對疾病的整體把握以及未來的臨床學習大有益處。

5.2 有利于研究生開闊眼界 華北地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診中心成立近12年來，目前已會診患者5000余例，涉及病種300 多種，尤以神經(jīng)科罕見病、疑難病、危重病多見。 如血管源性疾病包括特殊部位的腦脊髓血管畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等；感染性疾病如真菌感染性肉芽腫、少見神經(jīng)系統(tǒng)感染，并且報道國內(nèi)首例Whipple 病；神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤包括腦淋巴瘤樣肉芽腫、膠質(zhì)瘤病、顱內(nèi)不典型腫瘤；免疫介導性疾病如變異性急性播散性腦脊髓炎、Susca 綜合征、瘤樣炎性脫髓鞘病等。 許多疑難病例及罕見病例在國內(nèi)外神經(jīng)科大會進行了學術交流，很多研究生參與文獻檢索及病例匯報，在大型會議上展露頭角，極大地開闊了視野。 大量會診病例的臨床資料、音視頻、影像圖片以及病理資料也為研究生后續(xù)的科研總結積累了寶貴素材。

5.3 有利于啟發(fā)研究生發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病學轉化的熱點

研究生進入臨床之前，一般都經(jīng)過科研基礎能力的培訓，對基礎研究的理論和方法有一定的了解，但由于缺乏整體的思維模式，很難將基礎科研課程、臨床及社會實踐活動融會貫通。 MDT 模式恰恰打通了這3 方面的壁壘，讓研究生尋找感興趣點，帶著問題去思考、查閱文獻，有效地避免了研究生對枯燥的理論知識產(chǎn)生厭煩情緒，激發(fā)他們對疾病病因機制探討的渴望，充分的將理論與實踐結合，通過病例的總結發(fā)現(xiàn)臨床亟待解決的疑難問題，跟蹤國內(nèi)外研究進展，確定研究方向，尋找恰當?shù)慕鉀Q問題的研究方法，申請科研課題，在導師的帶領下，實現(xiàn)臨床問題和科學研究的相互轉化，既鍛煉科研思維，又深入理解臨床問題。 這其實也是“轉化醫(yī)學”的精髓所在[12-13]。 在這個過程中，研究生可以提高整體的科研能力，并逐漸發(fā)展成為優(yōu)秀的轉化醫(yī)學人才。

王辰院士曾經(jīng)說過“只有經(jīng)過科學方法驗證過的直接經(jīng)驗才能形成高級的經(jīng)驗，才能有效地指導臨床工作、改變臨床實踐”[14]。 如果在研究生培訓階段形成這種“臨床-基礎-臨床創(chuàng)新”的良性循環(huán)，從診治患者的過程中，發(fā)現(xiàn)問題，尋找科學的研究方法，最終達到解決問題的目的，這樣從臨床到基礎、再從基礎到臨床創(chuàng)新的“轉化醫(yī)學”培養(yǎng)模式必將使研究生在今后的工作崗位上具備扎實的科研能力和解決實際問題的能力。

綜上所述，傳統(tǒng)的單一學科教學僅涉及本學科領域知識，專業(yè)型碩士研究生在學習過程中往往以本專業(yè)知識為主導，忽略了不同專業(yè)之間的聯(lián)系，缺少整體思維、全局觀念，臨床運用中難以駕馭。 如何將多學科融合，解決臨床實際問題，成為培養(yǎng)臨床研究生的重點。 基于MDT 模式的神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診，實現(xiàn)了理論與實踐之間的銜接，學科與學科之間的交融，培養(yǎng)了研究生對臨床問題深層次的、連貫的、整體的思維架構。 有助于從不同角度、不同專業(yè)中全面、透徹地掌握相關知識，橫向思維聯(lián)系多學科知識，融會貫通，從整體上把握疾病，提升研究生的學習興趣以及主動性和創(chuàng)新性。 因此，在未來如何繼續(xù)將神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學科聯(lián)合會診在培養(yǎng)研究生中進行推廣應用，需要不斷探索、實踐并加以完善。