MDT 模式下Sandwich 教學法在甲狀腺外科臨床教學中的應用

張朝軍

近年來，甲狀腺腫瘤外科手術量不斷增加，甲狀腺外科臨床教學逐漸成為臨床實習生的重要實習科目。 但是，由于多數教學醫院甲狀腺外科屬于普通外科的一部分，并未獨立成為專科，甲狀腺外科臨床教學實踐時間較短，而甲狀腺外科手術質量要求較高，在短時間內，實習生對相關專業知識難以掌握。另外，甲狀腺分化型癌的5年生存率較高，患者術后能長期生存，對生活質量要求較高，這也對臨床醫師的知識面和手術技能提出了更高要求。 如何改變傳統的教學模式，提高甲狀腺外科教學質量一直是普通外科臨床教學探索的課題。 多學科協作診療(multi-disciplinary treatment，MDT)治療模式已經廣泛用于各科患者的治療，能顯著提高腫瘤患者的5年生存率，目前已被探索并應用于臨床教學中[1-3]，Sandwich 教學法是一種在教學中以小組討論、交叉學習、各小組小結匯報及“金魚缸式”討論等方式來提高學生的學習興趣，調動學生積極性的教學方法[4]。 本研究旨在探討MDT 模式下Sandwich 教學法在甲狀腺外科臨床教學實踐中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇陸軍軍醫大學軍醫系、預防醫學系60 名臨床實習生為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。 其中，觀察組男26 例，女4 例，年齡20～25(21.50±0.25)歲；對照組男22 例，女8 例，年齡20～26(22.35±0.40)歲。 兩組研究對象的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組教學方法 對照組實施傳統教學模式，由普通外科醫師應用PPT、教學查房、病例分析等方法，按教學大綱要求，重點向實習生講解甲狀腺腫瘤的臨床表現、病理分型和治療原則，同時進行實踐操作技能訓練。

1.2.2 觀察組教學方法 觀察組實施MDT 模式下Sandwich 教學法，將觀察組隨機分為3 個小組，由帶教老師為每組提供1 份甲狀腺腫瘤病例，根據病例涉及需要討論的問題，每組就該病例特點、診斷、鑒別診斷及治療等方面進行小組內討論；然后不同組的實習生之間相互討論、交叉學習，分享不同組之間的觀點和知識；由帶教老師總結分析每份病例，對各組逐一點評總結。 然后帶教老師引入新的問題，每組選取1 名實習生進行1 ～2 次“金魚缸式”討論。最后由帶教老師進行總結和反饋。 集中討論授課時間為2 學時。

普通外科甲狀腺MDT組成科室包括超聲科、放射影像科、腫瘤科、核醫學科等科室，每2 周一次的甲狀腺腫瘤MDT 討論，要求規培生、實習生必須參加。 最后，帶教老師將之前學生們分組之間進行的討論與專家真實的MDT 討論進行對照總結，對不同的知識點和實習生的錯誤進行逐一的糾正、講解。

1.2.3 觀察指標 出科時由住院總醫師及帶教老師對兩組學生進行全面綜合能力的考核并記錄詳細數據進行比較。 全面綜合能力包括臨床實踐能力、文獻閱讀能力、技能操作水平及理論考核，滿分均為100 分。 同時采用自制的調查問卷調查兩組實習生對帶教工作的滿意情況(分為滿意、比較滿意、不滿意)。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床綜合能力考核成績比較 臨床綜合能力考核方面，觀察組在知識考核、臨床實踐能力、文獻閱讀能力及技能操作能力等方面平均得分均顯著高于傳統教學組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表1。

表1 兩組實習生臨床綜合能力考核成績比較

2.2 兩組帶教滿意度的比較 觀察組實習生對帶教的滿意度(96.67%)明顯高于對照組(73.3%)，差異有統計學意義(χ2＝4.71，P＜0.05)，表2。

表2 兩組帶教滿意度的比較[n(%)]

3 討論

臨床教學的核心是讓學生把學到的基礎知識與患者的病情相結合，提高臨床思維能力和解決臨床實際問題的能力。 Sandwich 教學法，即通常所說的“三明治”教學法，最早源于蘇格蘭，推廣于美國，是基于教師與學生、學生與學生之間反復溝通、交流等過程，以充分調動每個學生主動學習的積極性的一種教學形式，特別適用于學生在課程學習之后，具備一定知識背景前提下進行相關專題的討論。 本課題對比采用傳統教學方法與Sandwich 教學方面的兩組之間學生綜合考核成績及對教學方法的滿意度，發現Sandwich 教學法通過在教學中以小組討論、交叉學習及“金魚缸式”討論等方式能提高學生的學習興趣、調動學習積極性，顯著改善學習效果和教學效果。

MDT 教學模式是MDT 診療模式在臨床教學上的拓展，MDT 教學堅持以問題為導向，讓學生自主通過網絡、圖書館等資源檢索疾病相關的診療方法和最新的治療手段，帶教老師組織病例討論，讓學生旁聽科室組織的MDT 討論，提高學生的主觀能動性和學習積極性，開拓視野，提高文獻檢索和閱讀能力，豐富相關專科的知識面，加強對重點知識點的掌握，提高解決問題的能力。 在臨床各專科的教學中廣泛開展，收到較好的教學效果。 蔡武等[5]把以問題為導向的教學模式聯合MDT 模式應用在醫學影像學研究生臨床閱片教學中，發現該模式不但使學生們開闊了視野、更新了知識面，還推進了教師臨床教學和科研工作的開展。 我科前期也曾在甲狀腺疾病的教學中開展以病例為中心的教學法，即以病例為中心，使學生在病例中發現問題、討論問題、解決問題[6]，取得了較好的效果，學生滿意度較高。 MDT教學的核心也是以病例為中心的教學法，實習生以主管醫生的身份參與MDT 討論，學習各相關專業的知識。 研究結果顯示將MDT 聯合Sandwich 教學法應用于甲狀腺外科臨床教學實踐中，能充分激發學生的學習積極性，調動學習的主動性，最終提高臨床實習的教學效果，值得在臨床教學中進一步探索和進行推廣。