頭頸部腫瘤營養治療研究進展

鐘文君，李悅，何遠秀 綜述 鄒彥 審校

1.遵義醫科大學第一附屬醫院頭頸部腫瘤科，貴州 遵義 563000；

2.重慶市璧山區人民醫院老年科，重慶 402760

惡性腫瘤患者中有40%～80%的患者被診斷營養不良，營養不良將會導致患者生活質量下降、預后差等影響，且現在有學者認為腫瘤患者的營養治療是腫瘤一線治療[1]。頭頸部腫瘤患者是營養不良的高發群體。

頭頸部腫瘤因為解剖因素的影響，一旦發現，很難達到根治，放化療成為了主要的治療手段。但放化療有很多毒副反應，如放射性黏膜炎、放射性腦炎、口腔潰瘍、吞咽困難、疼痛、口干、味覺、嗅覺改變、胃腸道反應等[2-3]，都會導致或加重患者的營養不良。因為放療不僅殺傷腫瘤細胞也會對正常組織造成損傷。放射治療導致的急性毒副反應會直接影響患者營養物質的攝入[4]，導致營養不良。TALWAR 等[5]研究發現，與營養不良相關風險的并發癥包括感染、生活質量差、術后并發癥發生率高、放化療療效差，死亡率高等。營養不良和營養缺乏不僅對死亡率、發病率和生活質量有顯著的負面影響[6]，還會導致營養不良患者住院時間延長、生存時間縮短、各種資源消耗增加、醫療費用升高[1]。本文就頭頸部腫瘤營養治療研究進展做一綜述。

1 放化療相關副作用導致營養不良

接受放化療治療的頭頸部腫瘤患者中，發生黏膜炎和口腔潰瘍的概率高達100%[3]。口腔黏膜炎對個人營養有嚴重影響[7]。有研究表明口腔黏膜炎越嚴重，放射治療期間的體質量減輕越明顯[8]。黏膜炎是打斷或中斷放射治療的常見原因并與患者較差的預后相關[9-10]。

頭頸部腫瘤患者需要在營養師的指導下制定一份營養計劃定期進行營養治療[11]。有研究表明，足夠的營養可以減輕放射治療輻射下的體質量下降和黏膜炎[12]。腫瘤患者的治療，如化療、放射治療等輔助治療會導致或加重患者的營養不良[13]。接受治療的個體發生的與治療相關的毒副反應癥狀(與飲食攝入減少顯著相關)是吞咽困難、口干、食欲下降和疼痛等[14]。化療后大多數患者會發生胃腸道反應，從而影響患者的食欲及食物攝入量，發生營養不良。有研究表明使用TPF方案化療的頭頸部腫瘤患者，發生≥3級惡心、嘔吐、腹瀉等與誘導化療期間體質量減輕有關(P＜0.05)，TPF 導致的黏膜以及胃腸道的毒性反應可能會增加營養不良的風險[15]。PAN 等[16]研究結果得出：接受了營養支持治療后的患者，治療后發生大于等于Ⅱ級毒副反應的發生率明顯降低。有文獻支持小劑量潑尼松可以改善晚期腫瘤患者的營養不良[17]。

2 營養不良對頭頸部腫瘤患者的生存率的影響

癌癥患者早期就會發生體質量下降，并會在病程中 隨時發展[18]。FARHANGFAR 等[14]調查635 例 頭 頸部腫瘤患者發現17 例的綜合癥狀指數是體質量減輕的重要預測指標(OR=1.04，CI=1.02～1.08，P＜0.001)。每上升1 個百分點癥狀指數，體質量下降就會增加4%。TAKENAKA 等[19]認為患者的體質量指數是預后指標之一，正常體質量的放化療患者5 年總生存率為59.9%，而體質量未達正常范圍的患者5 年生存率為27.1%；營養不良是腫瘤生存率低的危險因素。LANGIUS 等[20]將放療期間體質量下降＞5%、放療后3 個月體質量下降＞7.5%定義為嚴重體重丟失，并對1 340例接受放療的頭頸部惡性腫瘤患者進行分析，放療前，70%的患者沒有體質量下降，16%有≤5%的體質量下降，9%有＞5%～10%的體質量下降，以及5%有＞10%的體質量下降。使用COX模型回歸分析發現：以上這些組的五年總生存率和五年疾病特異性生存率分別為71%、59%、47%、42% (P＜0.001)和86%、86%、81%、71% (P＜0.001)。在調整潛在的影響因素后，放療前＞10%的體質量下降與更差的總生存率(HR 1.7，95%CI 1.2～2.5，P=0.002)和疾病特異性生存率(HR 2.1，95%CI 1.2～3.5，P=0.007)有關，提示：頭頸部惡性腫瘤患者放療前及放療期間體質量下降是預后不良的預測因素。

3 營養支持的作用

HOPANCI等[21]的研究表明，大多數頭頸部惡性腫瘤的患者均有營養不良，并且患者依從性差，但糟糕的是，營養補充量很低。可以通過定期進行營養咨詢提高患者的依從性。建議頭頸部腫瘤患者定期進行營養咨詢，并且補充營養在出院之后也應該繼續下去[22]。ROWAN等[23]發現，在圍手術期5 d內接受3劑免疫營養治療的195例患者，盡管免疫營養成本較高，但并發癥、住院時間以及總成本均有所降低。

有研究顯示與接受營養支持的治療組相比，對照組發生Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的發生率為66%，對照組Ⅲ度骨髓抑制發生率為89%，而治療組Ⅲ度骨髓抑制發生率為26%，并沒有發生Ⅳ度骨髓抑制；治療組的患者體重減輕明顯減少及Ⅲ～Ⅳ度黏膜毒性反應顯著降低，提示營養支持能夠預防及治療頭頸部惡性腫瘤患者放療期間導致的骨髓抑制[24]。

4 營養不良對放化療的影響

當腫瘤患者長期處于能量和營養缺乏時，對放射治療的耐受性、依從性就會降低。通常在放療的劑量還沒有達到足夠殺滅腫瘤的時候，人的身體就已經發生顯著的放療相關毒副反應。如果出現嚴重的患者難以耐受的放射治療毒副反應，將不得不中斷或延遲放療，這將會影響治療效果，增加患者治療的并發癥及死亡率。患者在放療期間，如發生因放療所導致的營養不良，將會使患者體質量降低、身體輪廓發生改變，可導致患者相應的治療范圍發生改變，使得擺位誤差偏大、放射線劑量分布發生改變，從而導致放射治療的精準性發生偏差[25]。所以營養不良的管理至關重要。

5 頭頸部腫瘤患者營養支持治療的方法

頭頸部惡性腫瘤患者需要接受營養篩查，篩查應在初始檢查時進行，以便于及時補充營養[26]。使用NRS2002評分系統進行營養篩查，NRS2002評分系統由以下三部分構成：年齡、營養狀況、疾病嚴重程度；評分方法為三者相加，若分數≥3 分則存在營養風險需進行營養評估[27]。首選用于腫瘤患者營養狀況評估的方法是PG-SGA 評分，黎娜等[28]在鼻咽癌住院患者營養狀況及PG-SGA 評分相關性研究中也表示PG-SGA 是可以準確、快速評估鼻咽癌患者營養不良的有效工具。

患者發生營養不良是多因素的結果，但接受放射治療的患者發生急性放射損傷是影響患者營養狀況的重要因素。因此，需要對惡性腫瘤放療患者進行合理的營養治療，就需要準確、客觀地評估每例患者的營養狀況(PG-SGA 評分)及患者在放療過程中的急性放射損傷，通常都選用RTOG 分級進行急性放射性損傷的等級劃分，結合PG-SGA 評分及急性放射性損傷的分級，篩選出需要進行營養治療的患者，并規范化和個體化選擇營養治療途徑，及時給予營養治療[29]。楊蕾[30]在個體化營養支持治療在腫瘤營養治療中的效價性分析文獻中報道，接受個體化營養支持治療的腫瘤患者，不僅顯著提高治療總有效率和生存質量，還顯著提高了營養評分。放射治療期間，患者營養狀況和急性放射性損傷是一個動態變化的過程，因此需要不斷進行再評價，及時調整治療方案和路徑[29]。

營養治療分為腸內營養及腸外營養，腸內營養的途徑包括口服和管飼。口服包括口服營養補充和全腸內營養。經口腸內營養不僅可以降低腫瘤患者術后感染發生率，還能提高相關營養指標。早期發現營養不良，及時進行干預，對癌癥患者的整體預后有一定的影響[31]。

在放療期間，患者因嚴重的急性放射性損傷：如口腔潰瘍導致吞咽困難，疼痛、急性放射性黏膜炎等，經口腸內營養不能滿足其營養需求時應考慮選擇管飼[32]。

置入營養管進行腸內營養的途徑稱為管飼。臨床工作中通常選用鼻飼管(nasogastric tube，NGT)，或經皮胃造瘺管(percustanous endoscopic gastrostomy，PEG)。SILANDER 等[33]通過比較預防性經皮胃造瘺管攝入食物與需要時應用經皮胃造瘺管攝入食物發現兩組通過經皮胃造瘺管攝取食物的患者在死亡率上沒有顯著差異。所以一般不提倡預防性置管。

對于NGT、PEG，兩者各自有優缺點[5]：NGT 置管花費少，使用時間短，外觀、家庭生活和社交活動會造成一定的負面影響，患者的依從性較差；而PEG 使用時間長，移位風險較低，置管的花費較高，有發生造瘺口或造瘺口周圍皮膚感染、造瘺口周圍皮膚損傷、疼痛、胃管脫落、長期胃管依賴、胃腸功能紊亂、腫瘤轉移[34]等風險。

6 展望

腫瘤患者免疫力低下，王桂芝等[35]對200 例腫瘤患者外周血T淋巴細胞及亞群進行檢測計數，提示化療可明顯抑制腫瘤患者機體的免疫功能。放射治療也能進一步降低患者的免疫力。免疫力低下且營養狀況不良的腫瘤患者在多種因素作用下，將會導致放療中斷甚至停止，影響放療療效。并且患有惡性腫瘤的老年患者營養狀況更差，營養下降更明顯[36]。有效的營養支持治療不僅可以改善患者的營養情況、明顯減輕頭頸部惡性腫瘤的放療毒副反應、提高患者的生活質量，還能確保放化療的順利完成[37]。目前治療營養不良的方法有腸內營養及腸外營養。現發現使用小劑量潑尼松治療能改善晚期腫瘤患者的厭食癥狀及營養不良。不同的治療方式有不同的優缺點，需要結合患者實際情況及患者本人意愿綜合考慮決定營養治療的方式。綜上，營養治療能使患者獲益，值得在臨床上推廣。但目前關于是否預防性置管能對患者獲益還存在較大爭議，將來需進行更多實驗發現預防置管是否能給患者帶來更大獲益。