加速康復外科理念下衰弱患者圍術期管理現狀及啟示

陳誠 石澤亞 寧春莎 楊繼平 吳娟

(湖南省人民醫院 1.腎內二科；2.護理部；3.手術室；4.呼吸一科，湖南 長沙 410005)

隨著全球老齡化進程加速，衰弱作為一種常見老年綜合征與臨床綜合征受到廣泛關注。衰弱患者由于生理儲備下降、多系統功能失調，易導致應激能力與保持內環境穩定的能力減弱[1]。一些較小的應激如感染、服用新藥、跌倒、便秘、尿潴留等都可能使衰弱患者健康狀況較前惡化。外科手術作為一個強烈的應激源，可能導致衰弱患者身體不成比例的功能損害，術后各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等)發生率和死亡率成幾何倍數增加[2-3]。據報道，我國進行手術治療的衰弱患者占23.88%[4]。許多衰弱患者并發腫瘤、髖部骨折、嚴重骨關節炎等疾病，依然會首選手術治療。如何通過手術方式最終讓衰弱患者最大獲益，這是值得研究者關注的重要問題。傳統的慢性病處理并不能降低衰弱患者圍術期并發癥，維護術后功能狀態與改善預后，必須用一種新的理念方法以減輕患者圍術期應激反應及降低風險。加速康復外科(Enhanced recovery aftersurgery,ERAS)運用循證醫學證據優化圍手術期臨床路徑，減少應激和創傷，促進患者快速康復，經過20余年的發展與實踐獲得很大的成功。筆者就ERAS理念下衰弱患者圍術期管理的現狀進行綜述，旨在為臨床對該類患者的干預決策提供思路。

1 衰弱患者流行病學與手術預后

衰弱是指由于個體脆弱性增加，保持自我內在平衡能力下降而出現的臨床綜合征[5]，具有動態變化及連續性特征，在輕中度時干預可被延緩甚至逆轉，發展至重度時干預效果不佳。衰弱在老年人群中發病率較高，且隨年齡的增長而增加。國外研究[6]報道，以衰弱表型(Frailty phenotype，FP)和衰弱指數(Frailty index,FI)作為判斷依據，65歲以上社區老年人衰弱患病率為4.0%～59.1%。美國醫學會[7]指出，80歲及以上的人群中，高達40%的人患有衰弱。我國學者用FI測量60歲以上社區老人的衰弱狀態，結果顯示患病率為28.4%。住院老年人患病率明顯高于社區，超過一半的老年癌癥患者患有衰弱，老年手術患者的患病率達41.8%～50.3%[8]。當前，衰弱是導致老年人死亡的最常見病癥(27.9%)，其高于器官衰竭(21.4%)和癌癥(19.3%)[9]。大量研究[8,10-12]已證實，衰弱是老年手術患者不良預后的首要危險因素。衰弱患者有其自身的特點，如器官功能下降，對內外環境的適應和調節能力減弱，抗感染能力差，且大多存在共病，對手術應激反應大，創傷后恢復慢，術后并發癥和臨床不良事件如跌倒等發生率高。多項研究[10-14]顯示，與非衰弱患者相比，衰弱患者術后并發癥、死亡率、住院天數及30 d再入院率明顯增加，1年、5年生存率和術后生活質量下降。

2 衰弱患者圍術期ERAS管理路徑及特點

ERAS最早由丹麥醫生Kehlet提出，首先應用于結直腸手術，取得很好的效果，隨后受到各國外科學者的廣泛關注。其核心理念是整合經循證醫學證據證實有效的一系列措施，多學科合作，優化圍術期管理路徑，強調減少創傷應激，以促進器官功能快速康復、減少并發癥和縮短住院時間[15]。ERAS理念下衰弱患者圍術期管理路徑有如下幾個特點。

2.1多學科合作(Multi-disciplinary treatment，MDT)團隊的建立 MDT是ERAS理念下衰弱患者圍術期管理的最佳方式，其整合多學科資源，建立多個部門的跨學科服務團隊，統籌安排，分工合作，明確內部流程和責任歸屬，持續開展圍術期干預以及出院后醫療照護。澳大利亞一項有216名衰弱患者參與，以FP為判斷依據的研究表明，MDT能夠有效地治療衰弱和活動能力障礙[16]，預防跌倒、再入院和死亡等不良事件的發生[17]，且具有更高的成本效益[18]。一項前瞻性研究[19]顯示，跨學科的老年外科服務(A transdisciplinary geriatric surgery service，GSS)可以產生持續的積極成果，明顯縮短住院時間，實現衰弱患者全面功能恢復。

2.2術前衰弱評估 針對性的術前風險評估是保障衰弱患者圍術期安全的重要性策略。目前，臨床常用美國麻醉醫師協會5級評級或手術風險評分系統，但缺乏針對性、全面性和前瞻性。衰弱評分應反映患者整體功能狀態，具有更好的預測效能，能為治療決策提供參考，從而改善健康結果?；诖?，國內外專家一致建議將“衰弱”納入老年患者術前評估[20-21]。一項研究[22]顯示，術前系統的衰弱篩查和姑息治療咨詢可以有效識別高危患者，并使術后180 d的死亡率降低33%。Hall等[23]對9 153例老年非心臟手術患者進行衰弱評估并修改手術決策和圍術期計劃，結果顯示，術后30 d、6個月及1年的死亡率分別從12.2%、23.9%、34.5%降低至3.8%、7.7%、11.7%(P均<0.001)，多變量分析顯示，在控制了年齡、衰弱和預測死亡率后，患者生存率提高了3倍。杜克大學開展了“老年圍術期優化項目”，篩選和干預了326例65歲以上腹部外科擇期手術的衰弱患者，結果顯示，平均住院時間縮短2 d，7 d再入院率減少7.1%[24]。

2.3衰弱評估工具 衰弱評測工具存在多樣性，有文獻顯示超過70種[25]，應用最為廣泛的是FP和FI。FP是Fried于2001年提出，分為無衰弱、衰弱前期和衰弱，評價指標有不明原因體質量下降、疲勞感、握力降低、軀體活動下降和行走速度減慢5個方面，具有1～2條癥狀為衰弱前期，滿足3項或以上為衰弱[26]。FP主要評估生理上的退化，忽略了認知和情緒障礙。FI是健康缺陷累積的評估方法，經過不斷發展有風險分析指數(Risk analysis index,RAI)、改良衰弱指數、FI-CGA 多種形式，量表變量的數量無統一標準，實際應用通常為4個方面、30～70個條目[27]。FI能夠全面評估和準確判斷衰弱程度，通常由老年醫學專家進行，完成后可快速確定干預領域并進行針對性的圍術期指導。埃德蒙衰弱量表(Edmonton frail scale,EFS)避免了使用生理指標，覆蓋9個衰弱領域的問題(如認知、藥物使用和情緒等)，以衡量患者的社會和功能獨立性水平，適用于老年手術患者(證據等級為BGS2014，Level 5b，B級推薦)[28]。臨床衰弱量表(Clinical frailty scale,CFS)和FRAIL量表[由疲勞感(fatigue)、抵抗力(resistance)、步行能力(ambulation)、疾病狀況(illness)和體質量減輕(loss of weight)五項內容組成]在住院高齡患者中的應用也較常見。衰弱的診斷除量表之外，生物標志物也是研究人員關注的焦點，衰弱與一些炎癥相關的生物標志物(如腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、C反應蛋白)和氧化應激標志物(如血漿中8-oxo-7等)相關[29]。但單一的生物標志物尚不能確診衰弱，生物標記模型的多變量方法正在研究。

2.4術前預康復 術前預康復是基于ERAS提出的衰弱管理新策略，將患者生理、心理功能狀態調整至“最佳化”，而非徹底“糾正”，以更好適應和承受手術應激。預康復以運動為核心，兼予營養和心理干預，如中強度有氧運動和抗阻力訓練、補充蛋白質和維生素D、術前28d治療貧血、進行焦慮減輕訓練等。預康復聯合社會支持、藥物指導、戒煙戒酒、飲食調整等綜合措施更為有效。荷蘭一項研究[30]顯示，術前為全髖關節置換術的衰弱患者在家中進行強化訓練，能提高軀體活動功能和行走能力，有益于改善手術預后。Mazzola等[31]術前對患上消化道腫瘤的衰弱患者開展干預計劃，結果顯示，術后30 d和3個月的死亡率和嚴重并發癥發生率顯著降低(P<0.05)。一項隨機試驗也證實，為大腸癌患者實施從術前4周持續至術后8周的三聯預康復計劃，減少了術后去脂體重的丟失，促進了功能恢復[32]。同樣，個性化的預康復程序在腹部外科高齡手術患者應用后，提升了患者有氧能力，減少了術后并發癥[33]。由于各研究的預康復方案和運動訓練類型不同，需掌握患者各類檢查資料、關注心肺功能等重要臟器指標，根據ERAS指南采取個體化的術前預康復措施，并進一步規范術前路徑。

2.5精確的術中管理 區域麻醉是一種有效的鎮痛策略，是衰弱患者圍手術期疼痛管理的多模式方法，可以減少全麻對中樞神經系統的影響及阿片類藥物的使用，使患者的心血管、神經和整體生理壓力降到最低，提高康復質量和患者滿意度，減少術中時間，并通過早期出院降低醫療成本[34]。我國有學者指出，對于已有的認知功能障礙的輕度衰弱患者，術中可給予少量右美托咪定以加強鎮靜鎮痛，預防術后譫妄[35]。在手術方式的選擇上，提倡精準、微創和損傷控制。研究[36]顯示，與開腹手術相比，衰弱患者腹腔鏡結腸切除術后并發癥發生率更低，恢復更快。大手術使用自體血回收，減少庫存血輸入，術中維持出入量平衡，監測及預防術中低體溫，多可減輕衰弱患者的應激反應。

2.6持續的術后管理 衰弱患者術后管理采取全人、個體化、MDT團隊共管模式[37]。衰弱患者術后較長一段時間可能仍舊處于衰弱狀態，極易發生各種不良事件，因此，應根據病情轉入ICU加強治療，或轉入老年科以獲取?？浦委?。同時采取有效措施預防譫妄、跌倒和墜床，多模式鎮痛控制術后疼痛，注意減少心血管事件及呼吸并發癥，避免過度用藥及醫源性損害，術后早期經口進食改善營養狀況，早期下床活動及功能鍛煉等[38]。針對衰弱患者術后康復問題，MDT團隊從醫療、護理、康復、營養等方面實施全人管理，制定個性化的干預措施，以促進功能恢復。另外，出院前需再次評估患者的衰弱狀態，實施必要的健康教育，如病情觀察、用藥、飲食、鍛煉、復診安排等，落實出院隨訪，保持衰弱管理的延續性。

2.7基于循證醫學證據，優化調整衰弱患者圍術期路徑 ERAS理念下衰弱患者圍術期管理路徑是基于循證醫學的證據匯總、調整和優化。美國圍術期評估與質量改進協會(SPAQI)收集的大量循證證據，形成了《衰弱患者術前管理建議》[39]，從衰弱的定義、篩查和測量、術前管理等方面進行總結并提出建議，有效地指導了臨床實踐。2017年各國學者制定的《亞太地區衰弱管理臨床實踐指南》在循證的基礎上提出7點建議及8項原則，為圍術期衰弱患者的篩查評估、干預和預防、藥物管理、教育計劃等方面提供了有益指導[40]。Lin C等[41]學者制定的《老年患者區域麻醉實踐指南》為衰弱患者的疼痛管理提供了新的方法，有助于術后早期康復。衰弱指南與ERAS路徑的有機結合，使其管理路徑更加優化和完整，其一致性越高，對改善衰弱患者臨床結局效果越好，但還需進一步的臨床實踐研究。

3 面臨的挑戰

3.1衰弱術前早期識別和診斷執行率低 衰弱概念最早于1968年由O'Brien[42]提出,經過半個世紀的發展,大量理論模型和定義不斷涌現, 并衍生出不同類型評測工具，其測量方法、覆蓋領域及適用目標人群也不盡相同。統一操作性定義及診斷“金標準”的缺乏，導致臨床實踐中評測量表選擇困難，篩查和測量工具混用，延誤了衰弱的早期識別和診斷。Clegg等[43]的研究指出，衰弱干預以綜合評估為前提，但大部分試驗并未使用有效的測量方法記錄干預前衰弱程度。在臨床實際工作中，如何正確選擇衰弱評估工具，是目前面臨的難題。

3.2MDT模式欠完善，護士的角色定位不清晰，認知度與參與度不高 護士承擔著照護衰弱患者的責任，最易發現其病情變化，但對衰弱狀態的關注較少，這可能與護理人員對衰弱的的認知程度有關。我國衰弱術前評估基本由麻醉師和外科醫師進行，MDT團隊成員的角色和職責不明確，日常協調與聯系不夠，決策執行后效果反饋與指導未得到較好延續，從而降低了MDT決策的執行率；護士參與度不高，不能發揮組織協調與銜接的作用，制約了MDT衰弱照護模式的發展。盡管研究顯示多因素的跨學科干預模式有顯著的優越性[16]，但MDT模式是一項系統工程，受到醫院政策、人力資源、學科條件等諸多因素限制，其人員構成、協作模式、運行管理、診治流程和具體實施等均是目前面臨的現實問題。

3.3規范性的干預路徑尚未形成，患者依從性有待提高 雖然有諸多研究證實術前衰弱干預的有效性，但干預對象、干預時機、干預手段、具體措施及評價指標各不相同，患者的依從性水平一致性較低，規范性的干預路徑尚未形成。篩查是干預的前提，低篩查率直接影響了術前預康復策略的有效實施，與患者的巨大需求矛盾突出，特別是護士缺少參與，相應的健康教育短缺，患者的自我管理意識和依從性不佳，加劇了這一問題的嚴重性。

4 啟示與思考

4.1建立適合我國國人體質的圍術期衰弱評分體系，術前常規開展衰弱評估 借鑒國外的臨床實踐，建議對我國>70歲的老年手術患者實施衰弱的常規篩查，篩查陽性的患者再進行診斷分級和全面評估，并根據評估結果制定個性化的干預策略，從營養、運動、藥物、心理、社會等各個方面綜合干預，以延緩或逆轉衰弱。國外衰弱量表具有異質性，我國學者進行了漢化和研究，但并未推廣，其信效度還有待探究。目前仍需構建符合我國老年人體質的圍術期衰弱評分體系，研制簡單快速、敏感性高、可操作性強的篩查工具及準確可靠、有效全面的評估量表和對變化敏感的效果監測系統。

4.2發揮護士在MDT模式中的樞紐作用，提升MDT決策的執行率 跨學科團隊可讓衰弱患者獲得更全面專業的醫療照護。護士作為MDT模式不可或缺的組成部分，應主動聯系協調科間合作，保持信息暢通，營造有利于MDT的工作環境及氛圍。在圍術期衰弱評估、健康問題診斷、處理、評估反饋MDT決策效果，以及延續服務中發揮重要的樞紐作用。應用護理程序的方法，對衰弱患者實施全程、系統、延續的整體護理。術前將衰弱納入護理評估，根據實際需要選擇合適的評估工具，及早實施預康復策略并評價效果，有效指導分級護理、病情觀察、護理安全管理。由護士主導統籌實施ERAS術前準備，預防和解決圍術期疼痛、靜脈治療、傷口造口、營養、康復、心理護理、體溫管理、氣道管理及導管護理等方面的健康問題，提供有效的健康教育計劃，充當患者和醫護人員的咨詢者和教育者。出院前進行衰弱評分，預測其照護需求，開展延續護理，銜接術前、術中、術后以及院后的全程管理，及時評估和反饋MDT決策效果，提升MDT決策的執行率。

4.3加強健康教育，提升患者自我管理能力與依從性 護士是健康教育計劃的制定者和實施者，有效的健康教育有利于實現共同決策，提升患者自我管理能力和依從性。共同決策是提高患者依從性、實現自我管理的重要方法，是指醫護與患者根據最佳證據共同討論及制定康復護理目標和治療決策[39]。內容包括確定衰弱及相關健康問題，執行預康復策略并討論手術獲益，以及術后加速康復措施。護士可通過多媒體中心、遠程教育、網絡信息平臺、講座、口頭或紙質宣傳等多種形式的健康教育，系統地宣教衰弱知識及圍術期各項具體措施和意義，取得患者及家屬的配合和理解，減輕焦慮，在運動、飲食和用藥方面增加依從性，以利于術后康復。出院宣教告知患者堅持鍛煉是預防和治療老年衰弱的重要措施，保持科學的生活方式和飲食結構，樂觀的心態，控制基礎疾病和老年綜合征，加強主動預防。

4.4盡快建立衰弱患者圍術期加速康復管理指南 目前，基于ERAS理念的衰弱患者圍術期管理尚處于探索階段，策略證據有限，質量與依從性不高。我國衰弱圍術期研究文獻在數量及質量上與歐美國家差距較大，多中心的的流行病學調查和臨床干預研究較少，高質量的循證證據不足，護理相關研究幾乎空白，針對衰弱患者的ERAS指南亟待建立。老年衰弱患者有其自身的特點，在常規的ERAS路徑上還應加強軀體疾病、器官功能、社會心理等方面的管理，并進行評價反饋；不僅關注手術是否能夠治療某種疾病和近期預后，更要考量患者預期生存時間、生存質量等長期預后情況。應嚴格遵循循證證據，結合衰弱患者及醫院的實際條件，制定標準的ERAS路徑，并進行個體化處理。同時建立數據庫，補充高質量的研究證據，對指南不斷更新和完善，并在臨床實踐中進行轉化和應用。

5 小結

衰弱患者圍術期的決策管理直接關系到患者預后與健康結局，ERAS理念為其提供了科學的思路。目前，國內外研究者對于建立MDT團隊，基于循證醫學證據優化圍術期路徑，開展術前評估、術前預康復，術中術后延續性全程管理等方面已達成共識，但在臨床實際工作中，仍存在衰弱早期識別率低、規范化的干預路徑尚未形成、MDT模式組織協調欠完善、護士的角色定位不清晰、患者認知度與參與度不高等問題。今后，構建適合我國國人體質的圍術期衰弱評分體系，常規開展術前衰弱評估；發揮護士在MDT模式中的樞紐作用，高效執行衰弱患者圍術期管理決策；強化健康教育，提升患者自我管理能力與依從性；以及建立衰弱患者圍術期加速康復管理指南將是管理者努力的方向。