“互聯網+”在失能老人延續性護理中應用的研究進展

莫雯琪 徐菊玲 袁靜 楊丹丹 朱文雅 溫煥

(1.湖州師范學院，浙江 湖州 313000；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310000)

“互聯網+”是知識時代創新推動下互聯網衍生及演進的一種經濟社會發展新形式，以方便、簡單、高效、資源共享等優勢迅速滲透到各醫療環節，成為連接各醫療服務場所的紐帶和橋梁[1]。中國作為老年人口最多的國家，目前已進入人口老齡化快速發展階段。據統計，至2018年年末，60歲以上的人口已達24.949億，占總人口的17.9%[2]，預估到2050年，人口老齡化將達到4.8億，約占總人口的35%，其中失能失智人口將超過1億[3]。因此，迫切需要基于“互聯網+”發展與失能老人健康有關的信息和通信技術，為其提供高質量的延續性護理服務，提高生活質量。然而，“互聯網+”延續性護理在我國尚處于初步探索階段，其應用尚有廣闊的前景。本研究對當前“互聯網+”在失能老人延續性護理中的應用現狀進行綜述，以期為如何將“互聯網+”更合理高效地應用于失能老人延續性護理服務中提供參考依據。

1 失能老人、延續性護理的概念

1.1失能老人 失能老人是指由于年邁、身體虛弱或疾病等原因而部分或完全喪失生活自理能力的老年人[4]。按照國際標準[5]，“進食、洗澡、修飾洗漱、如廁、上下床、室內走動”6項指標有1項做不了即為失能；“輕度失能”為1～2項做不了；“中度失能”為3～4項做不了；“重度失能”為5～6項做不了。

1.2延續性護理 延續性護理模式(Transitional care model，TCM)最早源自20世紀80年代美國賓夕法尼亞大學，不同學者分別從不同的角度對其定義，世界衛生組織公認的是2003年美國老年學會對TCM的定義，即通過一系列行為設計用以確保患者在不同的醫療保健場所(如從醫院到家庭)及同一醫療保健場所(如醫院的不同科室)受到不同程度的延續性與協調性的照護[6]。同時，Coleman等[7-8]編制了延續性護理測評量表(Care transitions measure,CTM)用于評估TCM質量，且中文版CTM信、效度較好[9]。TCM自2011年正式納入中國衛生部研究領域，它將患者的照護服務由醫院擴展到社區或家庭，解決出院患者面臨的醫療保健問題，最終提高患者的生活質量[10]。2015年“關于進一步深化優質護理、改善護理服務通知”[11]強調：有條件的醫院，應當明確專(兼)職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務，保證護理服務連續性，滿足患者需求，這些充分體現了國家對TCM的需求和重視。

2 “互聯網+”在失能老人延續性護理中應用的實施方式

2.1常規通信軟件 目前，常規通信軟件是國內為失能老人提供TCM的最主要方式，主要依托于騰訊公司出品的微信、QQ等聊天工具。研究者通過微信等方式發布健康相關知識，鼓勵在線咨詢，加強照護者與康復醫師之間的聯系，幫助照護者掌握簡單的家庭護理操作及肢體功能鍛煉方法，為失能老人提供出院后的長期照護支持[12]。

2.2移動健康應用程序 移動健康應用程序是近幾年興起的移動健康終端。Beijer等[13]介紹了“基于電子學習的言語治療”的言語訓練網絡應用程序(APP)，適用于以中風或帕金森等為主的失能老人，為其編寫的個性化語音培訓程序，可提供在自我環境中強化言語訓練的機會，治療師可遠程監控和評估其說話的變化，具有拍照、監控和語音訓練的價值。Vanneste等[14]設計了一款適用于失能老人和醫護人員的家庭護理、療養院護理移動APP，具備與其他信息系統的互操作性和兼容性，方便計算機訪問，可為失能老人提供高質量延續性護理服務。劉婷[15]以“國際功能、殘疾和健康分類”為理論基礎，開發了“脊髓損傷患者遠程延續護理系統”(簡稱“手拉手”)為居家脊髓損傷患者提供TCM服務，實現遠程評估、標準化健康指導、專科轉介、信息交互和隨訪管理5大核心功能。

2.3遠程醫療 一項系統評價[16]中發現，通過有線、無線通訊技術和微小可穿戴式生理指標感應器進行數據收集可實現遠程居家照護。Niemeijer等[17]在失能老人的住宅設施中使用網絡監控設備進行遠程監護，其使用過程包含5個方面，即“不停的巡視、拉響警報、讓客戶保持近距離、鎖門、忘記取下某些設備”，實現實地觀察、非正式對話和正式訪談等手段。Spyropoulos等[18]開發了一個以網絡為基礎的便攜式監測系統，可在家中定期或持續監測生命體征，支持心動過速、室顫相關醫療決策軟件，同時支持家庭TCM計劃的創建，該系統的設計和數據交換機制靈活，是一種符合標準的實用家庭診斷工具。由此可見，遠程醫療可通過鎖定高危患者并使用各種技術對其進行密切追蹤，從而防止再入院，為患者的康復護理提供替代方案。

2.4多醫療機構聯動的患者管理網絡 現階段以醫院為主體的管理模式已經不能滿足失能老人的延續性護理需求，醫院聯合社區和家庭的多元聯動TCM服務是當今失能老人長期照護的必然趨勢。唐志紅等[19]基于網絡管理信息系統構建了“醫院-護理院-社區-家庭整合照護模型”，解決當前國情下醫療與延續性護理的雙重需求，實現患者上轉、下轉和全流程閉環管理。楊海苓等[20]學者設計的醫院-社區-家庭三元聯動TCM平臺，包括患者信息、TCM需求調查、TCM動態與公告、TCM專家公示、TCM遠程護理門診或會診、TCM短信平臺或微信群、健康知識庫、TCM醫院-社區雙向聯動培訓8個模塊，該平臺可供患者隨時隨地使用，以避免從醫院過渡到家庭時出現護理干預脫節現象。

3 “互聯網+”在失能老人延續性護理中的應用效果

3.1提高失能老人自護能力 失能老人多有不同程度的自理能力喪失，且出院后對健康教育的需求最高。有研究[21]顯示，失能老人剛出院時自護能力較低，隨著基于網絡進行健康指導、隨訪等延續性護理方式的開展，出院后3個月自護能力有所提高，出院后6個月達較高水平。“互聯網+”延續性護理具備微視頻、語音、拍照、監控等多種功能，為出院后的失能老人提供永久、便捷、高效、經濟、全面的健康指導和隨訪，幫助提高其自護能力，但是相對于國外老年患者主動使用網絡設備而言，國內的大部分患者還是處于被動接受階段，患者主動使用網絡設備參與自我護理的意識未得到充分調動。

3.2實現醫院、社區、家庭之間信息共享 互聯網在住院患者信息檢索、需求患者的歸檔以及不同患者的信息推送中起決定性作用，通過互聯網大數據可以準確獲取患者的健康問題并及時給予相應評估及反應。梅玲明等[22]創建的互聯網信息平臺與醫院電子病歷系統、預約系統、醫院信息系統(HIS)接軌，醫院的實驗室信息系統(LIS)、醫學影像信息系統(PACS)與各社區衛生系統接軌，醫院將患者的基本信息、出入院診斷、出入院情況、診療經過、各項輔助檢查結果、出院指導及隨訪要求等，連同責任醫生和責任護士的姓名及病區電話一并導入該平臺。由此可見，“互聯網+”延續性護理實現了醫院、社區、家庭多方對患者健康信息的監測和共享，但是由于研究開展范圍的局限性，僅在某些區域實現了醫院-社區-家庭之間聯動共享。在未來的研究中，可擴大研究實踐范圍，在保證信息安全的情況下逐步開展。

3.3實現多學科協作管理 基于互聯網的多學科協作對提高護理質量至關重要，特別是對失能老人而言。Naylor等[23]在多學科專家的指導下，利用信息技術進行了一項隨機對照研究，其團隊由臨床護理專家、藥劑師、營養學家、物理治療師、社會工作者和心臟病專家組成。Marceglia等[24]在基于網絡遠程監控系統開發移動APP的過程中也強調了多學科協作的重要性，其多學科團隊包括神經科專家、神經生理學家、護士、心理學家、物理治療師、言語治療師等。有效的團隊運作是康復成功的關鍵，筆者認為以患者為中心的多學科團隊凝聚力水平越高，就越有可能通過更好的專家間溝通，共同努力為患者提供更優質的服務。

3.4為家庭照護者提供照護支持 非專業照護的失能老人家庭照護者長期承受著生理、心理、社會和經濟等各種負擔[25]。隨著科學技術的發展，滿足特殊群體需求的智能照護設備的出現為家庭照護提供了新的可能性，提高照護水平不僅減輕照護負擔，提高照護質量，還能提高失能老人的生活質量。湯觀秀等[26]設計的一種網絡照護技能自主學習平臺，可供照護者利用空閑時間在家自主學習，擴大了培訓的覆蓋面和可及性，提高學習效率，有利于提高照護知識掌握水平。Laniel等[27]和Moyle等[28]利用機器人建立遠程護理模式，實現雙向音頻、視頻和數據傳輸，通過機器人家屬可隨時了解失能老人的日常情況，并與失能老人及其照護者進行溝通，醫務工作者還能動態監測失能老人狀況和行為變化，必要時提供指導。目前中國大多數失能老人仍以居家照護為主要照護方式，因此，利用互聯網為失能老人家庭照護者提供照護幫助，為失能老人提供更安全的延續性護理也越來越被重視。

3.5提升護士工作滿意度 護士是優質護理服務的主體和關鍵者，護士的工作滿意度直接影響護理服務的質量，提供優質的延續性護理服務使失能老人的康復速率和康復效果顯著提高，使其更加配合治療，改善其生活質量，對醫護人員的滿意度也顯著提高[29]。隨著互聯網技術的普及，傳統宣教模式的缺點，如耗時、缺乏有效圖文解釋、患者選擇性接受等日益凸顯，新型網絡健康指導能個性化輸送宣教內容，提供護患溝通平臺，體現了護理人員對患者的關愛，加深了護理人員與患者之間的聯系，使護理人員的素質、服務態度與內容得到患者充分的肯定，護理滿意度顯著提高。

4 “互聯網+”在失能老人延續性護理中應用存在的問題及建議

4.1醫務人員、失能老人及家庭照顧者對“互聯網+”延續性護理認識不足 “互聯網+”延續性護理模式在我國尚處于探索階段，研究的廣度和深度有限，加之各地區經濟發展不平衡，各醫療機構技術水平差異大，致使醫院、社區醫務人員對“互聯網+”延續性護理缺乏足夠的認識，對其開展的重要性和目的重視程度不夠[30]。“互聯網+”延續性護理模式是一個新生事物，對于失能老人及承擔其最主要照護責任的家庭照顧者而言，其長期習慣于醫院就醫，對新事物的接受能力受限，進而對“互聯網+”延續性護理的護理效果和護理安全性存在偏見[31]。同時，失能老人普遍存在各方面功能障礙，日常生活能力受限，且隨年齡增長身體各項機能下降，如記憶力、視力、觸覺的衰退，造成其操作網絡設備存在極大障礙[32]。因此，各醫療機構應加大對醫務人員“互聯網+”延續性護理服務的培訓，開展社區宣傳活動，幫助和鼓勵失能老人及其照顧者正確操作互聯網醫療設備。研究者們應繼續開發針對不同失能老人不同康復需求的移動APP、遠程醫療平臺和聯動信息平臺，設計符合失能老人使用習慣的網頁和移動設備，以幫助失能老人更快地掌握網絡設備操作方法。

4.2“互聯網+”延續性護理收費標準不明確 有研究[33]顯示，收費標準不明確是限制失能老人及其家庭照顧者應用“互聯網+”延續性護理的重要因素，尤其是在偏遠的農村地區，由于經濟水平的落后，經濟補償未能及時到位，失能老人及其家庭照顧者需承擔巨大經濟壓力，而且各醫療機構對于遠程醫療的設備和服務收費參差不齊，收費普遍較高，至今未有明確的“互聯網+”延續性護理收費標準出現，大多數基于互聯網的延續性護理服務未計入醫保范圍[34]。因此，國家應加大互聯網在失能老人延續性護理服務領域的資金投入，建立完善的醫保和收費制度，健全和完善失能老人及其照顧者經濟補償政策，發展城鄉一體化的延續性護理服務網絡，使互聯網技術在低收入水平的失能老人中也能得到很好的應用。

4.3專業的延續性護理人員稀缺 “互聯網+”延續性護理的特殊性要求醫務人員具備豐富的醫療護理知識和臨床經驗，專業的延續性護理服務人員對減少失能老人的并發癥出現具有重要作用。然而，部分醫務人員對于失能老人提出的關于“互聯網+”延續護理服務具體操作流程或疾病情況的疑問未能準確回答，影響了失能老人對此延續性護理服務方式的應用效果[35]。有研究[36]顯示，不合理的護理人員配置也會影響失能老人延續性護理服務的實施效果，醫務人員分工不明確致使失能老人對負責自身康復治療的責任人不明確。因此，各醫療機構應加大延續性護理人員的培養，就失能老人相關康復護理知識、技能和網絡設備的操作方法對醫務人員進行統一培訓，組建規范的延續護理人員配置，合理分工，明確職責，解答疑問，及時發現失能老人潛在的健康問題。

綜上所述，對失能老人實施“互聯網+”延續性護理服務，通過“互聯網”整合社會資源，改善失能老人生活質量，順應了醫學模式發展的潮流，使護士的服務區域從醫院擴展到社區和家庭，為失能老人的長期照護提供了新的思路。然而，當前適合中國國情的“互聯網+”延續性護理模式尚未形成，尚缺乏相關明確的法律規定、有效的監督機制、健全的質量控制體系，以保障上門延續性護理服務質量，阻礙了“互聯網+”延續性護理的健康發展。因此，國家應盡快建成完備的網絡管理和監督體系，發展和健全網絡安全相關法律法規，加大互聯網在失能老人延續性護理服務領域的資金投入，建立完善的醫保和收費制度，組建規范的延續護理人員配置。同時，研究者們應繼續開發針對不同失能老人的不同康復需求的移動APP、遠程醫療平臺和聯動信息平臺，設計符合失能老人使用習慣的網頁和移動設備；醫療機構管理者應注重多學科協作，做好失能老人、家庭照顧者和醫務人員的培訓和協調工作，通過借鑒國外基于互聯網信息技術的延續性護理服務經驗，不斷發展和總結適合中國的“互聯網+”延續性護理模式，以便將“互聯網+”更合理高效地應用于失能老人的延續性護理服務中。