亞洲首例經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)患者的護(hù)理

仲駿 薛燕 鄭吉莉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

二尖瓣反流是老年人最常見的心臟瓣膜病變，歐洲75歲以上的人群中患病率約為10%[1]。目前，針對有嚴(yán)重臨床癥狀的二尖瓣反流患者，外科二尖瓣手術(shù)仍然是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，包括二尖瓣置換手術(shù)和二尖瓣修復(fù)手術(shù)[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約開展6萬余例瓣膜手術(shù)[3]，但還有超過一半的重癥二尖瓣反流患者無法耐受傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)或無法從中獲益[4]。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換手術(shù)(Transcatheter mitral valve replacement， TMVR)是一種使用經(jīng)導(dǎo)管介入治療的方法，通過將人工瓣膜在體外壓縮、裝載至輸送系統(tǒng)，沿著血管路徑或穿心尖送達(dá)二尖瓣瓣環(huán)處，然后釋放、固定在二尖瓣瓣環(huán)內(nèi)以替代病變的瓣膜[5]。由于其手術(shù)切口小且不需要體外循環(huán)，能被更多的傳統(tǒng)外科手術(shù)高風(fēng)險患者所耐受。但此類手術(shù)目前臨床上開展較少[6-7]，圍術(shù)期患者的護(hù)理觀察與術(shù)后康復(fù)仍在探索過程中。我院于2019年5月成功完成了亞洲首例經(jīng)導(dǎo)管心尖路入二尖瓣置換術(shù)，患者手術(shù)成功并康復(fù)出院，現(xiàn)將患者圍術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

患者女性，72歲，3年前無明顯誘因下出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難伴雙下肢浮腫，無胸痛心悸。患者反復(fù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心超診斷為“二尖瓣關(guān)閉不全”，予保守治療后癥狀緩解。近一年來患者癥狀發(fā)作頻率較前明顯增加，伴癥狀加重、緩解時間延長，雙下肢浮腫較前加重，遂來我院就診。超聲心動圖示：二尖瓣腱索斷裂伴重度二尖瓣反流，雙房及左室增大伴左室整體收縮功能減弱，中度肺動脈高壓伴中度三尖瓣反流。患者既往有高血壓、關(guān)節(jié)炎病史。患者術(shù)前診斷為重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，紐約心臟病學(xué)會(New york heart association ，NYHA)心功能分級[8]Ⅲ級，患者在完善相關(guān)檢查后于5月23日行經(jīng)導(dǎo)管心尖路入二尖瓣置換術(shù)。患者在全麻后行食道超聲檢查，結(jié)合CT測量，選擇45 mm介入瓣膜。術(shù)中經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入雙極心內(nèi)膜起搏器導(dǎo)線至右心室，透視下標(biāo)記心尖位置，切開暴露右股動靜脈并分別置入5F鞘管，穿刺左股動脈并導(dǎo)入6F豬尾巴管至左心室，連接造影管。行左側(cè)乳房下緣切口約4 cm，單肺通氣后經(jīng)第六肋間進(jìn)胸，打開并懸吊心包；行左心室造影，標(biāo)記二尖瓣瓣環(huán)水平，透視下經(jīng)心尖穿刺以6F鞘內(nèi)芯引導(dǎo)導(dǎo)絲至左房。透視下經(jīng)導(dǎo)絲置入45 mm M-thos輸送器至二尖瓣瓣環(huán)上約2 cm；逐漸釋放傘盤，并在食道超聲引導(dǎo)下，將傘盤后退，緊貼瓣環(huán)水平。快速起搏心室率至160次/min，逐步釋放瓣膜，經(jīng)透視及食道超聲確認(rèn)瓣膜位置滿意后撤除輸送器。復(fù)查左心室造影提示無二尖瓣反流，輕微瓣周瘺，左右冠狀動脈顯示良好，人工瓣膜未見明顯異常，心電圖提示無傳導(dǎo)阻滯，無ST段改變，留置左側(cè)胸管一根，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)中出血約300 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。患者術(shù)前歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)評分(Euro score評分)為8分，術(shù)后急性生理與慢性健康評分(APACHE II評分)為14分。患者于術(shù)后6 h拔除氣管插管，遵醫(yī)囑給與擴(kuò)容、利尿治療，并控制血壓。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房。復(fù)查心超示左房內(nèi)徑50 mm，較前明顯縮小，輕微二尖瓣反流，瓣周前緣輕度瓣周反流，左房室增大伴左室收縮活動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)為43%，較前輕微下降。患者術(shù)后血肌酐進(jìn)行性升高，最高至239 μmol/L，考慮TMVR術(shù)后急性腎損傷，予藥物對癥處理后下降至161 μmol/L。術(shù)后第8天患者因房顫行電復(fù)律治療，術(shù)后第10天出院。患者6月24日來院復(fù)查心超示人工二尖瓣輕度偏多反流，左房室增大伴左室收縮功能減弱，LVEF為49%。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 患者術(shù)前心功能Ⅲ級，有夜間陣發(fā)性呼吸困難和雙下肢水腫等臨床表現(xiàn)。為避免患者勞累，增加心臟負(fù)擔(dān)，囑患者嚴(yán)格臥床休息，并遵醫(yī)囑給與口服利尿劑對癥治療。由于患者在手術(shù)過程中需要進(jìn)行心尖部及腹股溝部位置管，因此，對上述置管部位進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，暴露手術(shù)視野。術(shù)前使用含2%氯己定的濕巾進(jìn)行全身擦浴，擦拭后患者更換清潔衣褲，取下所有飾品及假牙等，并遵醫(yī)囑建立靜脈通路。落實(shí)術(shù)前健康教育和心理護(hù)理,由于TMVR手術(shù)為我院乃至亞洲首次開展，患者及家屬對手術(shù)安全和效果難免存在擔(dān)憂和疑慮；加上患者術(shù)前存在心衰癥狀，夜間睡眠質(zhì)量較差，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒。向患者說明TMVR手術(shù)有嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)前醫(yī)生會通過多種影像學(xué)檢查，分析手術(shù)風(fēng)險，避免術(shù)后植入物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度保障患者安全。通過示意圖等方式向患者解釋疾病的發(fā)病機(jī)制，傳統(tǒng)體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)的風(fēng)險，TMVR的手術(shù)過程和患者的獲益。并介紹我院有經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟內(nèi)科、心臟外科團(tuán)隊(duì)和心臟麻醉團(tuán)隊(duì)為手術(shù)保駕護(hù)航。患者及家屬表示同意手術(shù)方案，愿意配合TMVR手術(shù)治療。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1TMVR術(shù)后的容量管理 TMVR患者術(shù)后容量管理需要考慮以下幾個方面。首先，患者術(shù)后容易出現(xiàn)血容量不足，臨床主要表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性降低，收縮壓甚至可低于60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，且中心靜脈壓低于正常值。但此時患者對去腎上腺素等血管活性藥物不敏感，因此優(yōu)先考慮采用擴(kuò)容治療來保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，可選擇術(shù)中洗滌的自體血或膠體液進(jìn)行輸注。由于TMVR手術(shù)無體外循環(huán)輔助，因此洗滌自體血中無抗凝劑成分，可在術(shù)后即刻輸注。其次，該患者高齡，且術(shù)中使用造影劑，術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷，因此，術(shù)后應(yīng)保證足夠的腎臟血流灌注，加速造影劑的排泄。最后，該患者心功能較差，術(shù)后化驗(yàn)顯示氨基末端利鈉肽前體為12 253 pg/mL，且術(shù)中導(dǎo)管由心尖路入會直接損傷心肌，因此擴(kuò)容速度不宜過快，警惕心衰的發(fā)生。綜上，我們制定的容量管理策略為：擴(kuò)容時靜脈輸液速度以60滴/min或200 mL/h為宜，當(dāng)患者可經(jīng)口進(jìn)食后，補(bǔ)液速度降低至60 mL/h。收縮壓維持在120 mmHg左右，中心靜脈壓8～12 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，每小時尿量大于1 mL/kg。在患者住院治療過程中，護(hù)士通過定時觀察尿量、血壓、中心靜脈壓、床旁胸部X片結(jié)果來判斷患者是否存在容量超負(fù)荷或容量不足的情況，通過監(jiān)測每日心肌酶譜和心功能指標(biāo)評估患者心臟情況，出現(xiàn)變化及時通知醫(yī)生調(diào)整方案。

2.2.2疼痛護(hù)理 由于術(shù)中留置胸管和長時間被動體位帶來的軀體酸脹和不適，患者麻醉清醒后往往感到疼痛。疼痛不僅影響患者睡眠，還容易引起各種術(shù)后并發(fā)癥[9]。在術(shù)后早期，通過留置靜脈止痛泵進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。在拔除氣管插管后，采用數(shù)字模擬評分法[10]，每日3次評估患者疼痛程度，當(dāng)評估結(jié)果>3分，則詢問醫(yī)生是否需要增加藥物鎮(zhèn)痛。由于手術(shù)由心尖路入，且患者本身心功能較差，還需警惕術(shù)后心梗的發(fā)生。尤其當(dāng)患者主訴疼痛后要進(jìn)一步區(qū)分患者疼痛的部位和性質(zhì)，并結(jié)合心肌酶化驗(yàn)結(jié)果和心電圖波型進(jìn)行判斷。該患者術(shù)后用數(shù)字模擬評分法疼痛評分在1～3分，主要為胸管牽拉所致，予妥善固定胸管。患者于術(shù)后第四天拔除胸管，住院期間未發(fā)生心前區(qū)疼痛等心梗表現(xiàn)。

2.2.3出凝血功能監(jiān)測 經(jīng)心尖路入的TMVR手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生出血，若心尖部止血不佳還可能發(fā)生心包填塞。同時，由于老年患者術(shù)后易發(fā)生凝血功能紊亂，還要警惕深靜脈血栓和植入物血栓的形成，因此嚴(yán)密監(jiān)測患者出凝血功能十分重要。該患者術(shù)后常規(guī)給與低分子肝素抗凝治療，第2天查血提示凝血功能異常，國際正常化比值(International normalized ratio，INR)為4.40(目標(biāo)值為2.0～3.0)，有出血風(fēng)險。醫(yī)生在充分評估患者病情的基礎(chǔ)上，予暫停肝素治療1 d，患者INR逐漸下降至目標(biāo)值。在患者凝血功能異常期間，觀察患者每日胸管引流的情況。若術(shù)后出現(xiàn)引流量>100 mL/h,應(yīng)考慮活動性出血的可能。同時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，警惕術(shù)后早期心包填塞。評估患者出血風(fēng)險，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上床下活動，每班評估患者雙下肢皮色皮溫，詢問患者有無雙下肢腫痛麻木等情況，預(yù)防動靜脈血栓栓塞。患者住院期間，未發(fā)生出凝血相關(guān)并發(fā)癥。

2.3并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.3.1左室流出道梗阻 由于二尖瓣與主動脈瓣的解剖關(guān)系，左室流出道梗阻(Left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO)是TMVR患者特有且十分嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。梗阻的發(fā)生大多與手術(shù)本身有關(guān)，因此患者術(shù)前會接受多種影像學(xué)檢查,如門控心臟多層計算機(jī)斷層掃描(Multi-slice computed tomography ，MSCT)和心臟超聲等，以充分評估瓣膜植入后左室流出道梗阻的風(fēng)險并選擇大小合適的植入瓣膜[11-12]。經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前評估，目前TMVR術(shù)后發(fā)生LVOTO的報道較少。當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)左室流出道梗阻時，主要表現(xiàn)為心輸出量降低，血壓下降，且調(diào)整血管活性藥物后無法改善，同時可能伴隨二尖瓣反流，必要時需要重新進(jìn)行外科手術(shù)[13]。目前尚缺乏預(yù)防TMVR術(shù)后左室流出道梗阻護(hù)理的循證證據(jù)，因此，我們參照心臟外科術(shù)后SAM現(xiàn)象，即二尖瓣前葉收縮期前向移動(Systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet，SAM)的預(yù)防措施，開展護(hù)理。主要包括適當(dāng)擴(kuò)容、控制心率、監(jiān)測患者中心靜脈壓力和血壓的變化情況。擴(kuò)容可以增加心臟容積，控制心率在90次/min以內(nèi),使心臟在每個心動周期內(nèi)充分收縮，這些都能有效降低左室流出道梗阻的風(fēng)險。除此之外，每日通過床旁心臟超聲查看左室流出道血流速度和壓差，排查有無左室流出道梗阻也是重要的預(yù)防措施。

2.3.2急性腎損傷 急性腎損傷(Acute renal injury，AKI)是老年心臟外科患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前腎功能異常是最主要的危險因素。TMVR手術(shù)患者大多術(shù)前心、腎功能不全，心輸出量降低且腎臟灌注下降，加上術(shù)中造影劑的使用，術(shù)后更易出現(xiàn)AKI。AKI的表現(xiàn)主要包括尿量的降低和血肌酐的升高，當(dāng)患者術(shù)后每小時尿量低于0.5 mL/kg，或肌酐值升高至術(shù)前水平的1.5倍時，則提示存在AKI。該患者年齡大于70歲，術(shù)前已有心功能不全并伴有肌酐升高，屬于AKI高危人群。患者術(shù)后發(fā)生肌酐進(jìn)行性升高，經(jīng)腎臟內(nèi)科會診，診斷為AKI。臨床醫(yī)生通過評估患者心臟功能和腎臟功能，保證腎臟的血流灌注，制定了針對該患者的容量管理策略，并嚴(yán)密監(jiān)測每日出入水量，結(jié)合和藥物治療，改善腎臟功能情況。同時，監(jiān)測電解質(zhì)情況，尤其是鉀離子濃度，防止由于水鈉潴留或利尿劑使用導(dǎo)致的水電解質(zhì)平衡紊亂。患者經(jīng)對癥處理后血肌酐值逐步下降。

2.3.3心律失常 瓣膜置換術(shù)后的患者易發(fā)生各種心律失常，包括房顫、室性早搏、室速等。心律失常可導(dǎo)致頭暈、胸悶、血壓降低，部分惡性心律失常甚至?xí)?dǎo)致患者猝死。術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，尤其是早期患者心律及心率變化。此外，還應(yīng)監(jiān)測患者水電解質(zhì)水平，警惕由于高鉀或低鉀等原因?qū)е滦穆墒С！７款澥荰MVR術(shù)后最常見心律失常，國外報道TMVR手術(shù)患者術(shù)后30 d新發(fā)房顫的發(fā)生率為4%～14%[14-15]。由于房顫可能增加患者血栓的風(fēng)險，一旦發(fā)生須及時處理。該患者在術(shù)后第8天發(fā)生房顫，行電復(fù)律治療，后轉(zhuǎn)為竇性心律，住院期間未再發(fā)生其他心律失常。

2.3.4植入物血栓 植入物血栓是TMVR患者中遠(yuǎn)期最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，也是評價該手術(shù)最終成功與否的關(guān)鍵。國外道TMVR患者植入物血栓的發(fā)生率約為3%[16]。由于二尖瓣周圍特殊的解剖位置導(dǎo)致植入的瓣膜不容易被固定，目前的植入瓣膜均有心房輪緣且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且在置入瓣膜靠近心室壁的外圍區(qū)域也是血流運(yùn)動的盲端，因此極易形成血栓,一旦出現(xiàn)植入物血栓，往往需要開胸手術(shù)去除植入物[13]。目前仍缺乏足夠的循證依據(jù)來制定針對TMVR患者的標(biāo)準(zhǔn)抗凝策略。大多數(shù)研究推薦至少3個月的抗凝治療，與常規(guī)外科二尖瓣置換術(shù)指南的建議類似[17-18]。該患者的抗凝策略為6個月的口服華法林治療，INR控制在2.0～3.0并定期復(fù)查凝血功能和心臟超聲。做好患者宣教，向患者解釋規(guī)律服藥對凝血功能穩(wěn)定的重要性，如有大便發(fā)黑或牙齦出血等情況，需及時就診，切勿擅自停藥。

2.2.3感染 心臟外科術(shù)后感染多由患者自身皮膚表面定植菌引起，患者高齡、機(jī)械通氣以及各種管道的留置均為術(shù)后感染的危險因素[19]。若術(shù)后體溫升高至38.5 ℃以上，尤其當(dāng)伴有寒顫表現(xiàn)時，應(yīng)及時通知醫(yī)生并抽取血培養(yǎng)，明確患者感染情況。該患者術(shù)前心功能較差，不建議下床沐浴，術(shù)前及術(shù)后ICU停留期間每日使用氯己定濕巾進(jìn)行床上擦浴，減少皮膚表面定植菌定殖，降低感染的發(fā)生率。此外，還應(yīng)盡早去除各類感染危險因素，如各類動靜脈置管、引流管、導(dǎo)尿管等。患者術(shù)后機(jī)械通氣輔助期間，呼吸治療師和臨床醫(yī)生評估患者各項(xiàng)指標(biāo)，于術(shù)后6 h拔除氣管插管，術(shù)后第2天拔除動脈置管并轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第4天拔除胸管。在患者住院期間監(jiān)測體溫及白細(xì)胞等化驗(yàn)指標(biāo)，排查感染征象。患者住院期間并未發(fā)生感染。

3 小結(jié)

目前，TMVR手術(shù)在全球范圍內(nèi)開展仍然較少[20-21]，圍術(shù)期護(hù)理大多在傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開展，總結(jié)其護(hù)理難點(diǎn)主要在以下幾個方面：首先，此類手術(shù)患者本身病情較差，無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)，且大多合并其他疾病，術(shù)后容易引起多種并發(fā)癥，目前國外報道的TMVR術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括左室流出道梗阻、瓣周瘺、出血、血栓、植入瓣膜脫位等[22-23]。其次，由于手術(shù)本身的特殊性，需要護(hù)士具備較高的解剖和生理學(xué)知識，甚至一定的影像學(xué)知識，能夠通過生命體征和臨床表現(xiàn)以及心臟超聲結(jié)果來判斷植入瓣膜的功能情況。最后，由于此類手術(shù)是在國內(nèi)乃至亞洲范圍內(nèi)首次開展，缺乏圍術(shù)期護(hù)理實(shí)踐證據(jù)，需要護(hù)士在傳統(tǒng)心臟外科護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合該手術(shù)特點(diǎn)，開展針對性的圍術(shù)期護(hù)理，因此，對護(hù)士臨床決策思維提出了較高的要求。隨著TMVR手術(shù)技術(shù)和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷成熟，相信越來越多的重度二尖瓣反流患者能夠從中獲益。在今后的專科護(hù)理實(shí)踐中，針對各類新型手術(shù)，護(hù)士應(yīng)優(yōu)先從患者情況和手術(shù)特點(diǎn)兩方面充分評估各類術(shù)后并發(fā)癥，更多的運(yùn)用預(yù)見性護(hù)理，改善患者預(yù)后。