2018膿毒癥管理指南更新解讀
——護(hù)理需要關(guān)注的變化

李潔瓊 張蜜 韓娟 馬佳佳 李小妹

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)城市學(xué)院，陜西 西安 710018；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系，陜西 西安 710061)

1 背景與目的

膿毒癥是指宿主對感染的反應(yīng)發(fā)生紊亂以致產(chǎn)生威脅個體生命安全的嚴(yán)重器官功能障礙，是ICU危重患者最常見的疾病之一，也是此類患者的重要死亡原因之一[1]。膿毒癥的發(fā)病率呈快速上升趨勢，病死率高達(dá)18%以上[2-4]。拯救膿毒癥運(yùn)動(Surviving sepsis campaign,SSC)一直關(guān)注于重癥患者膿毒癥的早期識別、早期治療與目標(biāo)化管理[5]。作為ICU護(hù)理人員，需要全面了解SSC指南要求，在疾病發(fā)展的過程中才可以實(shí)現(xiàn)膿毒癥的早期識別、動態(tài)監(jiān)測、個體化護(hù)理，與重癥醫(yī)生在膿毒癥治療護(hù)理方案上達(dá)成一致，以期提高膿毒癥患者的救治成功率。

1.1膿毒癥最新定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 自 1991 年美國危重病醫(yī)學(xué)會(Society of critical care medicine，SCCM)和美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American college of chest physicians，ACCP)首次推出膿毒癥定義以來，膿毒癥的概念約每10年就有一次進(jìn)展，分別經(jīng)歷了 Sepsis 1.0、Sepsis 2.0及 Sepsis 3.0 時代。2018年，SSC發(fā)布Sepsis 3.0治療指南。來自美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)的19名專家于 2018年頒布了膿毒癥的新版本，即“Sepsis 3.0”。更新指南中指出，膿毒癥是宿主對感染產(chǎn)生的失控性反應(yīng)，從而出現(xiàn)的危及生命的器官功能障礙之臨床綜合征[6]。對于ICU的感染或可疑感染患者，當(dāng)序貫器官功能衰竭評分(Sequential organ failure score，SOFA)增加值≥2分時，可診斷為膿毒癥[7]；對于非ICU 的感染或可疑感染患者，快速SOFA(Quick SOFA，q SOFA)評分出現(xiàn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)、呼吸頻率≥22次/min，意識改變異常時即可認(rèn)為是膿毒癥的高危人群。此外Sepsis 3.0中指出，感染性休克是感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常，是膿毒癥的一個亞型；其診斷標(biāo)準(zhǔn)為膿毒癥患者經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要升壓藥物才能維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，并且血乳酸>2 mmol/L[6]。

1.2膿毒癥診治策略 對于膿毒癥患者來說，早期識別與快速干預(yù)對恢復(fù)組織灌注是至關(guān)重要的[8]。自2004年指南頒布以來，膿毒癥集束化治療策略一直是膿毒癥治療的核心。2018年SSC提出的bundle中最重要的變化是，將3h和6 h bundle合并為一個“1h集束化治療(Hour-1 bundle)”，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識別與治療[9]。具體內(nèi)容如下。

1.2.1盡早評估血清乳酸水平 雖然血清乳酸不能直接反應(yīng)患者組織灌注[10]，但它的增加可能代表組織缺氧。有隨機(jī)對照研究表明，以血清乳酸為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇可以大大降低患者的死亡率[10-13]，如果初始血清乳酸水平升高(>2 mmol/L)，則應(yīng)在2～4 h內(nèi)重新測量[14]。

1.2.2在使用抗生素之前先進(jìn)行血液培養(yǎng) 在使用抗生素之前應(yīng)先留取血培養(yǎng)標(biāo)本[15-16]。血液培養(yǎng)至少包括兩組(厭氧與需氧)。為了獲得血液培養(yǎng)，不應(yīng)延遲給予適當(dāng)?shù)目股刂委煛?/p>

1.2.3抗感染治療 對于出現(xiàn)膿毒癥的患者，應(yīng)盡早開始使用一種或多種靜脈內(nèi)廣譜抗生素[17]。建議應(yīng)用降鈣素原(PCT)對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷[18]，且一旦有明確的病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。要求在膿毒性休克確診1h內(nèi)或者膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時，盡早靜脈使用抗菌藥物進(jìn)行治療[19-21]。

1.2.4盡早實(shí)施液體復(fù)蘇 早期有效的液體復(fù)蘇對膿毒癥引起的組織灌注不足或膿毒癥休克的穩(wěn)定治療至關(guān)重要[22]。一旦識別患者出現(xiàn)膿毒癥或血清乳酸升高，要立即實(shí)施液體復(fù)蘇[23]。SSC 指南推薦對于膿毒癥引起的低灌注患者,給予靜脈輸注固定容量30 mL/kg的晶體液。相關(guān)證據(jù)表明，患者在ICU住院期間持續(xù)的液體平衡是有害的[24-26]，在最初復(fù)蘇后的液體給藥需要仔細(xì)評估患者保持液體反應(yīng)的可能性。

1.2.5血管活性藥物的應(yīng)用 緊急恢復(fù)重要器官的灌注壓力是復(fù)蘇的關(guān)鍵部分。如果經(jīng)過早期液體復(fù)蘇后，血壓不能維持，應(yīng)盡早應(yīng)用血管活性藥物，使平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。目前最佳推薦證據(jù)為使用去甲腎上腺素,但膿毒癥性休克患者的去甲腎上腺素最佳啟動時間仍然不能確定[9]。

1.2.6營養(yǎng)支持治療 存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以83.68～104.60/kJ(kg·d-1)[20～25 kcal/(kg·d-1)]為目標(biāo)；針對膿毒癥性休克患者不推薦使用谷氨酰胺[27]；應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者機(jī)械通氣時間和ICU 住院時間，但對降低病死率并無影響[28-30]。

2 膿毒癥的護(hù)理關(guān)注要點(diǎn)

SSC始于2002年，是美國危重病醫(yī)學(xué)會和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會的聯(lián)合項(xiàng)目，目的是降低全球范圍內(nèi)膿毒癥和膿毒癥休克的發(fā)病率和病死率[31]。由于指南很少能及時地集成到實(shí)踐中，所以SSC建議使用bundle,這樣可以簡化膿毒癥患者的復(fù)雜護(hù)理過程；bundle是一組精選的護(hù)理干預(yù)措施，從基于證據(jù)的方法中提煉出來，表明當(dāng)單一干預(yù)措施受到干擾時，其影響可能大于單獨(dú)的干預(yù)措施[32]。隨著時間的推移，SSC的Bundle根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行了修訂。作為ICU護(hù)理人員，在護(hù)理膿毒癥患者時，應(yīng)該按照SSC的Bundle要求，實(shí)現(xiàn)膿毒癥目標(biāo)化治療與監(jiān)測。通過解讀更新的Hour-1 bundle指南，總結(jié)膿毒癥護(hù)理的具體關(guān)注內(nèi)容如下。

2.1仔細(xì)觀察，捕捉細(xì)微點(diǎn) 早期發(fā)現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)：(1)意識：觀察患者的意識改變，如患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷等。(2)皮膚：觀察患者的皮膚、末梢循環(huán)，有無花斑等現(xiàn)象。(3)尿量：觀察患者每小時尿量，若每小時尿量少于0.5 mL/(kg·hr-1)應(yīng)警惕出現(xiàn)病情變化。(4)監(jiān)測血壓、心率：對于收縮壓<90 mmHg、平均動脈壓<60 mmHg、心率>100次/min者都需嚴(yán)密觀察。

2.2立即建立有效靜脈通路 在醫(yī)生未建立深靜脈通路時，護(hù)理人員必須迅速建立兩條以上大靜脈通路，并保持靜脈通路的通暢與有效；當(dāng)醫(yī)生需要進(jìn)行深靜脈置管時，護(hù)理人員必須爭分奪秒地備好用物，協(xié)助醫(yī)生做好穿刺準(zhǔn)備與配合，做好液體管理。

2.3膿毒癥1 h Bundle任務(wù)清單 當(dāng)患者一旦診斷為膿毒癥，護(hù)理人員應(yīng)在1 h內(nèi)完成以下任務(wù)清單。

2.3.1立即測量血清乳酸水平，如初始乳酸>2 mmol/L需再次測量。

2.3.2使用抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)(厭氧與需氧)標(biāo)本留取。

2.3.3遵醫(yī)囑使用抗生素，膿毒癥抗感染治療關(guān)注新5R 原則[33]：(1)正確的患者(Right patients):膿毒癥患者的快速篩查和感染診斷應(yīng)盡早確立,SSC指南建議應(yīng)在確診為膿毒癥1h內(nèi)應(yīng)用抗生素治療。(2)正確的時間(Right time):在 SSC 指南 2018 年更新中定義了“起始時間”，明確闡述“起始時間被定義為患者在急診或者其他病房出現(xiàn)符合膿毒癥或感染性休克的時間點(diǎn)”[9]。(3)正確的目標(biāo)(Right target):找到真正的感染部位和目標(biāo)致病菌是治療成功的關(guān)鍵。(4)正確的抗生素(Right antibiotics):膿毒癥抗感染治療的抗生素合理選擇及優(yōu)化PK/PD的應(yīng)用至關(guān)重要。(5)正確的感染灶處理(Right souce control):膿毒癥抗感染治療，感染灶的控制是重點(diǎn)。一旦診斷明確，進(jìn)行感染灶的引流對于感染控制的重要性遠(yuǎn)超過抗生素的應(yīng)用[34]。

2.3.4給予低血壓或者血清乳酸≥4 mmol/L者靜脈輸注晶體液30 mL/kg。

2.3.5重新評估容積狀態(tài)和組織灌注[35](1)反復(fù)重點(diǎn)檢查含生命體征、心肺查體、毛細(xì)血管再灌注時間和皮膚表現(xiàn)。(2)測量中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)、中央靜脈氧飽和度(Central venous blood oxygen saturation,SCVO2)，進(jìn)行床旁心動超聲檢查，用被動抬腿或快速補(bǔ)液試驗(yàn)進(jìn)行液體反應(yīng)性的動態(tài)評估。

2.4膿毒癥6 h Bundle 任務(wù)清單 對于初始液體復(fù)蘇無效的低血壓患者應(yīng)用升壓劑，以維持MAP>65 mmHg；在初始給藥后持續(xù)低血壓的情況下(MAP<65 mmHg)或初始乳酸>4 mmol/L時，應(yīng)重新評估容積狀態(tài)和組織灌注，并記錄結(jié)果[36]。

3 小結(jié)

早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范的膿毒癥管理是SSC指南的基石[37]，然而，最佳護(hù)理可能由于多種原因而延遲，包括人員不足和缺乏認(rèn)識；因此，應(yīng)建立以醫(yī)院為基礎(chǔ)的膿毒癥早期預(yù)警及處理系統(tǒng)，以便及時識別膿毒癥患者[38]。一旦發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者，醫(yī)院應(yīng)立即通知“膿毒癥反應(yīng)小組”，以提高對SSC提出的Bundle的依從性。不僅ICU護(hù)士要關(guān)注SSC的Bundle,各層級醫(yī)院、相關(guān)部門都應(yīng)該圍繞SSC開展培訓(xùn)、建立膿毒癥反應(yīng)小組和完善早期預(yù)警系統(tǒng)[39]，定期反饋和進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，這一系列措施對于SSC Bundle的執(zhí)行至關(guān)重要。