推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化(十四)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的效果評價

陳瑜 胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 顧鶯 張曉菊

(1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心 上海市循證護理中心，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

評價是指對一件事或人物進行判斷、分析后的結(jié)論。Bloom將評價作為人類思考和認知過程等級結(jié)構(gòu)模型中最基本的因素。他認為，“評價是對一定的想法、方法和材料等做出的價值判斷的過程，是一個運用標(biāo)準(zhǔn)對事物的準(zhǔn)確性、實效性、經(jīng)濟性以及滿意度等方面進行評估的過程”[1]。對于證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究而言，在將證據(jù)引入臨床實踐，實施變革后，即需進行效果評價，以評估基于證據(jù)的最佳實踐的實施效果。測量結(jié)局指標(biāo)、進行效果評價是復(fù)旦大學(xué)循證護理中心構(gòu)建的“證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式”中的第4個階段[2]，從過程、結(jié)果和結(jié)構(gòu)幾個層面評價證據(jù)轉(zhuǎn)化對系統(tǒng)(組織文化、流程、規(guī)范、資源等)、實踐者(醫(yī)生、護士等)和患者的影響。此外，還要就每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況、證據(jù)轉(zhuǎn)化的持續(xù)性等進行評價。本文就證據(jù)轉(zhuǎn)化研究的效果評價進行闡述和總結(jié)，旨在促進護理人員正確理解證據(jù)轉(zhuǎn)化，完善效果評價，更好地反映循證護理實踐在提升護理系統(tǒng)功效、提高護理服務(wù)質(zhì)量上的作用。

1 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的過程評價

在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中，獲取最佳證據(jù)后，在此基礎(chǔ)上制訂有效、可信、可測量的審查指標(biāo)，以反映臨床實踐現(xiàn)狀和最佳實踐實施情況[3]。因此，過程層面的證據(jù)轉(zhuǎn)化效果評價指標(biāo)就是每條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。在干預(yù)前通過收集數(shù)據(jù)，了解基于最佳證據(jù)的臨床實踐現(xiàn)狀，在干預(yù)后再次收集數(shù)據(jù)，明確臨床實踐是否被改善以及與最佳實踐之間是否有差距。如在“心力衰竭患者出院計劃最佳證據(jù)的應(yīng)用”研究中[4]，研究者基于現(xiàn)有最佳證據(jù)制訂了5條審查指標(biāo)，即“完成了出院核對表”“患者在出院前接受了宣教”“出院宣教內(nèi)容包括飲食、用藥、體力活動水平、預(yù)約隨訪、體質(zhì)量監(jiān)測、癥狀加重時的應(yīng)對措施”“在患者出院前為其安排好下一次的門診隨訪”“進行電話或上門隨訪以加強患者的自我照護指導(dǎo)”，并通過查詢護理病歷記錄、護士訪談等方法進行基線審查。在實施一系列循證實踐方案后，再次進行質(zhì)量審查，對比兩次的指標(biāo)執(zhí)行率發(fā)現(xiàn)其中有4條指標(biāo)都提高到了100%，指標(biāo)5由原來的0提高至76.2%，說明基于證據(jù)的最佳實踐能促進護士依據(jù)循證進行護理實踐的行為。對于審查指標(biāo)的評價是對證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究最直觀的評價，是非常重要的過程性評價指標(biāo)。要注意確定每一條指標(biāo)的資料收集方法，以準(zhǔn)確、無偏倚的方法收集資料，并確保數(shù)據(jù)的有效性和可靠性。

2 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的結(jié)果評價

2.1評價系統(tǒng)的改變 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究關(guān)注證據(jù)引入對系統(tǒng)的影響，因此在臨床開展該類研究后，制度是否完善、流程是否規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)是否形成、臨床環(huán)境是否改善、設(shè)備是否更新等機構(gòu)管理、系統(tǒng)資源相關(guān)的指標(biāo)需被納入作為效果評價指標(biāo)之一[5]。顧鶯等[6]開展了一項“兒科靜脈留置針維護的最佳證據(jù)應(yīng)用研究”，根據(jù)證據(jù)轉(zhuǎn)化前的基線審查結(jié)果，分析護士對證據(jù)轉(zhuǎn)化依從性不佳的原因并提出實踐變革的對策。結(jié)果顯示，此研究帶來了護理管理制度完善、流程改變和資源保障的變革，比如更新了《外周靜脈留置針維護護理常規(guī)》，對一次性無菌醫(yī)療物品的擺放和取用進行了流程再造和添置了分隔明顯的無菌物品儲納盒。郭聲敏等[7]開展了“腦卒中恢復(fù)期偏癱性肩痛護理的最佳證據(jù)應(yīng)用”，也對系統(tǒng)是否改變進行了評價。通過該項目，病房基于循證資源重新修訂了《腦卒中偏癱患者護理常規(guī)》，增加了患者入院時的肢體功能評估流程，制定了良姿位擺放的流程圖。更重要的是，這些制度、流程被植入醫(yī)院患者病歷信息(HIS)系統(tǒng)，進一步改變了系統(tǒng)資源。而“手術(shù)室銳器傷預(yù)防的最佳證據(jù)應(yīng)用”研究改善了醫(yī)療環(huán)境，完善了職業(yè)暴露防護硬件設(shè)施[8]。研究者將手術(shù)醫(yī)療設(shè)施更新?lián)Q代，淘汰了有危險因素的醫(yī)療設(shè)備，添置了有明顯安全警示標(biāo)記、具有良好可視性、便捷實用的醫(yī)療用品。證據(jù)轉(zhuǎn)化后的系統(tǒng)改變是項目具有可持續(xù)性的必備條件之一，因此該評價指標(biāo)對于臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進至關(guān)重要。

2.2評價實踐者的改變 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究對衛(wèi)生保健系統(tǒng)最大的影響是實踐者的改變，因此應(yīng)評價實踐者是否有專業(yè)知識、技能、信念、態(tài)度方面的改變[5]。這些指標(biāo)可通過問卷調(diào)查、觀察法、訪談法等方法測量。一項“哺乳期婦女乳腺炎非藥物性管理的最佳證據(jù)應(yīng)用”[9]把乳腺科門診的醫(yī)生和母乳喂養(yǎng)門診的母乳喂養(yǎng)專科護士對哺乳期乳腺炎相關(guān)知識的掌握情況作為評價指標(biāo)之一，發(fā)現(xiàn)通過一輪的證據(jù)轉(zhuǎn)化，醫(yī)護人員的循證相關(guān)知識有了明顯提高。而在“手術(shù)室銳器傷預(yù)防的最佳證據(jù)應(yīng)用”研究中[8]，手術(shù)室醫(yī)護人員預(yù)防銳器傷的實踐情況是評價指標(biāo)之一，以此反映證據(jù)轉(zhuǎn)化的效果。研究者自行設(shè)計了一份實踐情況調(diào)查表，共21個條目，調(diào)查諸如醫(yī)療廢物處理、戴手套、銳器處理和洗手等行為。經(jīng)過最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化后，“接觸血液傳播疾病患者時按應(yīng)用的方式隔離”、“在接觸有血液傳染病的患者時佩戴雙層手套”、“手術(shù)過程中避免徒手傳遞尖銳器械”等預(yù)防銳器傷的實踐有了明顯提升。實踐者是證據(jù)的直接應(yīng)用者，他/她們的改變、他/她們在研究中是否獲益直接決定了基于證據(jù)的臨床決策能否被執(zhí)行，是證據(jù)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。

2.3評價患者的改變 患者的改變是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的最終目標(biāo)，也會改變實踐者對證據(jù)的態(tài)度。因此，應(yīng)評價證據(jù)轉(zhuǎn)化后患者的改變，比如患者對疾病的認知、態(tài)度、自我護理能力、臨床結(jié)局、不良事件發(fā)生率等[5]。這些指標(biāo)同樣也可通過問卷調(diào)查、觀察法、訪談法等方法測量，或者通過查看病史記錄獲得。在“提高與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的乳頭疼痛或損傷管理的循證實踐”中[10]，產(chǎn)婦對乳頭疼痛或損傷預(yù)防及管理相關(guān)知識掌握情況、產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技能是效果評價的部分指標(biāo)。在將最佳證據(jù)整合到護理實踐中后，產(chǎn)婦的知識得分由15.6分增加到18.6分(自編問卷，總分22分)。LATCH工具評估的母乳喂養(yǎng)技能也明顯提高。在“腦卒中恢復(fù)期偏癱性肩痛護理的最佳證據(jù)應(yīng)用”研究中，肩痛VAS評分、偏癱上肢運動功能評分以及患者平均住院日這三個臨床結(jié)局指標(biāo)被作為證據(jù)應(yīng)用效果評價的一部分指標(biāo)[7]。結(jié)果顯示，經(jīng)過兩輪的最佳證據(jù)應(yīng)用，患者的臨床癥狀得到緩解(VAS評分由6.32分下降至2.12分)，康復(fù)進程加快(上肢運動功能評分由23.16分提高至44.22分，平均住院日由28.23 d縮短至27.95 d)。而在“血液透析患者透析間期體重增加管理的循證實踐”中[11]，研究者評價患者透析間期體重增加/干體重的比值>5%的發(fā)生率和低血壓、高血壓、四肢痙攣、提前下機等容量負荷相關(guān)不良事件的發(fā)生率。結(jié)果顯示，基于證據(jù)的實踐項目顯著降低了患者透析間期體重過多的發(fā)生情況，也降低了低血壓、四肢痙攣、提前下機的不良事件發(fā)生率。這些研究的結(jié)果充分反映了證據(jù)轉(zhuǎn)化給患者帶來的影響。

值得注意的是，如果患者家屬也是證據(jù)轉(zhuǎn)化的利益相關(guān)者，那么，也應(yīng)對他/她們的改變進行評價。例如，“腦卒中恢復(fù)期偏癱性肩痛護理的最佳證據(jù)應(yīng)用”研究涉及到家屬的參與，家庭支持是影響康復(fù)進程的重要因素之一[7]。因此，該研究把家屬的肩痛照護知識水平作為評價指標(biāo)之一。結(jié)果顯示，知識得分從55.32分提升至85.21分。

3 證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的結(jié)構(gòu)評價

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究結(jié)束后，應(yīng)從結(jié)構(gòu)層面不斷對證據(jù)轉(zhuǎn)化的持續(xù)性進行評價。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)定期對關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)進行監(jiān)測。如果出現(xiàn)結(jié)局指標(biāo)不理想，或者出現(xiàn)不良事件時，應(yīng)進行根本原因分析，并進一步采取相應(yīng)措施[12]。基于證據(jù)的動態(tài)性特征[13]，應(yīng)及時關(guān)注證據(jù)的更新，繼續(xù)開展新一輪的證據(jù)轉(zhuǎn)化。目前大部分證據(jù)轉(zhuǎn)化研究都沒有對持續(xù)性進行評價，研究的后續(xù)結(jié)果和效應(yīng)無法體現(xiàn)，這是今后證據(jù)轉(zhuǎn)化效果評價的注意點和突破點。

4 小結(jié)

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的效果評價體現(xiàn)了證據(jù)在具體臨床情景中的有效性，也明確現(xiàn)存的問題及新出現(xiàn)的問題，為開展原始研究提供思路。主要從過程、結(jié)果和結(jié)構(gòu)三個層面對審查指標(biāo)、系統(tǒng)、實踐者、患者和證據(jù)轉(zhuǎn)化的持續(xù)性五個方面進行評價。審查指標(biāo)是評價證據(jù)轉(zhuǎn)化研究最直觀的過程性指標(biāo)；系統(tǒng)方面，對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、護理流程和規(guī)范的形成及發(fā)展進行評價；實踐者方面，對實踐者的知識、態(tài)度、行為的轉(zhuǎn)變進行評價；患者方面，關(guān)注護理敏感指標(biāo)的變化。以上四個方面的效果評價在目前的循證護理實踐領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中運用得較為廣泛。今后在開展證據(jù)轉(zhuǎn)化時，應(yīng)特別注意縱向追蹤證據(jù)轉(zhuǎn)化的效果，關(guān)注其持續(xù)性，并增加資源使用和成本改變等經(jīng)濟學(xué)評價指標(biāo)，為實踐變革方法的采納與推廣等衛(wèi)生決策提供必要的信息參考[12]。