國內外專科護士核心能力或勝任力評價體系的研究進展

薛子豪 童鶯歌 孫麗華 許夢媛 劉敏君 祁海鷗 莊一渝

(1.杭州師范大學醫學院,浙江 杭州 311121; 2.貴州醫科大學附屬醫院,貴州 貴陽 550004;3.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江 杭州 310016)

國家衛健委指出，十三五時期要大力發展專科護士隊伍，不斷提高專科護理水平[1]。如何科學評價專科護士的工作能力，是臨床護理管理者面臨的重要問題。核心能力或勝任力在護理領域的廣泛應用，不僅為護士教育與培訓、護理人力管理和政策的制定提供了新的方向，也為專科護士的評價提供了科學的理論依據。當前，國內外已開展了不少專科護士核心能力或勝任力評價體系的構建研究，但由于研究與應用角度的差異，使護士“核心能力”和“勝任力”產生了不同內涵[2]，甚至存在概念混淆的問題。目前，關于專科護士核心能力和勝任力的概念及評價體系的比較研究國內鮮有報道，本文通過闡釋專科護士“核心能力”與“勝任力”兩者不同概念，并對國內外專科護士核心能力或勝任力評價體系的研究現狀進行論述，旨在為我國專科護士評價體系的研究和實踐提供理論支持。

1 護士核心能力與勝任力的概念及應用現狀

1.1護士核心能力的概念 核心能力(Core competence)的概念最早由美國管理學家Prahalad和Hamel提出，指對生產和服務有關的必要技能進行有機結合的一系列知識和技術[3]，自上世紀80年代開始，核心能力的概念被引入護理學科[4]。可能由于研究角度不同，國外護理學界對護士核心能力的概念尚未達成共識。如國際護士會(International council of nurses,ICN)對護士核心能力的定義是：護士在護理實踐過程中對知識、技能和判斷力進行有效應用的展現[5]。加拿大護士協會(Canadian nurses association,CNA)將護士核心能力闡述為：護士在所規定的護理角色和護理環境中，開展護理實踐的同時能保證護理安全并符合護理倫理所要求的知識、技能、判斷力和個人特質的結合[6]。國內學者對護士核心能力的概念也存在爭論，具體可以概括為下述兩種觀點：一種觀念認為護士核心能力指在護理活動中，護士為達到預期的護理目標必須具備的行為特征(Behavioral characteristics)，如任雁北等[7]將護士核心能力定義為護士為患者提供優質護理服務必須具備的知識、技術及價值觀或其他資質要求；而另一種觀念強調：護士核心能力是護理教育著重培養的，護理專業人員必須具備的能力，如姚暉[8]等認為護士核心能力是建立在護理職責基礎之上的知識、技能、態度和價值觀的綜合優勢。

1.2護士勝任力的概念 勝任力(Competency)的概念由美國管理學家McClelland提出，指績效優異的員工在勝任特定工作崗位的過程中所表現出的特征[9]，并逐漸被推廣應用到全球管理、商業、教育及醫療等眾多領域[10]。國外對勝任力的研究也處于不斷發展之中，但當前最受認可的概念由Spencer等[11]提出，即能對某一崗位中績效優異與一般者進行區分的深層次特征,包含知識、行為技能、動機、特質、自我形象、態度或價值觀。在我國專科護士的研究中，各學者之間對勝任力概念的界定雖有細微差異，但多以Spencer等[11]提出的概念為基礎，將護理勝任力定義為能有效區分績效優異者和平常者，并能促進護士在工作崗位上取得優異工作業績的知識、技能和價值觀等個人特質的綜合表現[12-13]。

1.3核心能力與勝任力在專科護理中的應用現狀 勝任力與核心能力概念的區別在于：勝任力基于崗位而言，指個體勝任崗位工作必需具有的能力，更突出應用能力這一行為；而核心能力基于個體而言，與崗位的聯系弱于勝任力并強調個人自身的特質，更突出具備能力這一狀態。混淆使用核心能力與勝任力的現象在國內外專科護士的研究中普遍存在，且在國內專科護士評價體系的構建研究中更為突出。如針對血液凈化專科護士評價體系的構建，霍孝蓉等[14]以核心能力為主題開展研究，而劉曉鑫等[13]選擇以勝任力為主題進行探討，但兩者構建的評價體系內容無較大差異，均包括直接臨床實踐能力、教育與指導能力、科研能力、管理能力及合作能力等專科護理實踐的核心指標[15]。

不同學者采用核心能力或勝任力作為主題開展專科護士研究的原因，可能與其對高級護理實踐的關注點不同有關：以勝任力為題的研究可能更注重專科護士的角色發展及其專科護理綜合素質的提升，即如何將一個護士培養成能夠勝任某一專科護理崗位的專科護士；而以核心能力為題的研究可能優先考慮專科護理崗位的設立，即哪些護士具備的核心能力能使其有資格從事相關專科領域工作。后續有關專科護士評價體系的研究中，相關學者首先應明確專科護士核心能力及勝任力的概念，在明確概念后，方可促成對專科護理人才培養和評價標準的統一。

2 國外專科護士核心能力或勝任力評價體系的研究現狀

自20世紀60年代起，高級護理實踐在國外得到飛速發展。ICN將高級實踐護士(Advanced practice nurse,APN)定義為具備深厚的專科知識、復雜問題的決策能力及擴展臨床實踐的才能的注冊護士，其中最常見的2種角色為臨床護理專家(Clinical nurse specialist,CNS)和開業護士(Nurse practitioner,NP)[16]。腫瘤、急救和重癥監護3個護理專科不僅在外國高級護理實踐發展的歷程中得到了充分發展和廣泛認可，同時也是我國衛生部制定的《專科護理領域護士培訓大綱》中優先考慮并著重培養專科護理人才的3個專科領域[17-18]。因此，下文以腫瘤、急救和重癥監護專科護士為例，對國內外專科護士核心能力或勝任力評價體系進行比較分析。

國外專科護士核心能力或勝任力評價體系的研制多由政府衛生部門或護理專業組織開展，適時更新且得到了廣泛的認可和應用。(1)美國腫瘤護理協會(Oncology nursing society,ONS)于2007年制定了腫瘤專科護士(NP)的勝任力框架，包括健康促進與疾病治療、護患溝通、教學與指導、專業發展、協商與倡導、質量管理和多元化護理7個維度。2019年ONS在此基礎上對其進行了拓展及更新，新增了評估、診斷、干預、結局評價、循證與科研5個維度，并將多元化護理能力調整為倫理與多元化護理能力[19]。(2)美國急救護士協會(Emergency nurses association)于2011年基于美國臨床護理專家協會 (National association of clinical nurse specialists,NACNS)制定的CNS勝任力模型，進一步明確了急診專科護士(CNS)勝任力標準，包括直接臨床實踐能力、咨詢能力、領導力、合作能力、教育與培訓能力、科研能力、倫理決策與倡導能力7個維度。該標準當前已為美國急診高級實踐注冊護士的教育、培養、認證和認可提供了依據[20]；2008年，英國國家醫療服務體系(National health service,NHS)下屬衛生部發布了全國高級實踐重癥監護人員(Advanced critical care practitioners,ACCP)教育與核心能力框架，明確ACCP的核心能力包括臨床實踐能力、專業發展能力、領導合作與咨詢能力及教學與監管能力4項。(3)美國重癥護理協會(American association of critical-care nurses,AACN)于2012年制定了《急危重癥開業護士執業范圍和標準》，并在2017年進行了更新，其勝任力標準包括專業實踐能力、質量改進能力、教育能力、溝通能力、倫理決策能力、協作能力、循證與科研能力、資源獲取與利用能力、領導力和創造與維護健康環境的能力10個維度[21]。Simone等[22]基于AACN勝任力標準，對外科及創傷等11個ICU亞專科的重癥專科護士進行了一項為期9個月的培訓，并獲取了良好的效果。

綜上所述，國外護理專業組織構建的專科護士核心能力或勝任力評價體系較多關注臨床實踐能力、循證與科研能力、教育能力、咨詢能力以及倫理決策能力，且注重全面培養，但所構建的體系多以框架或綱領呈現，缺少各維度下的詳細指標且未關注指標權重。

3 國內專科護士核心能力或勝任力評價體系的研究現狀

國內專科護士核心能力或勝任力評價體系的構建研究多由學者個人開展。與國外相似，腫瘤、急救和重癥監護3個護理專科在國內也得到了廣泛關注。(1)劉瑞玲等[23]通過Delphi法和層次分析法確立了腫瘤專科護士核心能力評價體系，包括臨床實踐能力、管理能力、評判性思維能力、溝通協調能力、專業發展能力5個維度及14個二級指標和56個三級指標。彭昕等[24]開展了乳腺癌專科護理培訓項目，并應用劉瑞玲等[23]研究中的腫瘤專科護士核心能力評價體系對培訓效果進行評價，驗證了該體系在乳腺專科的良好適用性。(2)樊落等[25]以知識、技術和能力為基礎，構建了包括專業實踐能力和評判性思維能力、管理能力、溝通與協作能力、專業發展能力5個維度和55項具體指標在內的急診專科護士核心能力評價指標體系，并依此編制了核心能力自評量表，為急診專科護士的培訓與考核提供了量化依據。類似地，謝詠湘等[26]構建的急診預檢分診通科護士核心能力評價體系的一級指標中除“預檢分診能力”這一維度之外，也包括樊落等[25]研究中的5個維度。(3)侯亞紅等[12]構建了包括4項一級指標、34項勝任力條目在內的神經ICU專科護士勝任力模型，其中一級指標維度按權重大小排序依次為專業技術、專業知識、專業能力、職業素養和態度。喬安花等[27]構建的ICU護士崗位勝任力評價體系在指標內容的構成上與前者相似，也分為專業能力、專業技術、專業知識和心理特質4個維度，但權重排序有所不同。

綜上所述，雖然國內研究的過程嚴謹、指標詳細可操作性強，但較少獲得學術專業組織的支持與認可；此外，在評價體系內容的構成上不同學者均對“臨床實踐能力”這一指標有較大程度的認可，但同時也暴露出在同一護理領域中專科護士評價體系的具體內容構成與通科護士較為雷同，尚不能突出專科護理的特點。

4 展望

4.1專科護士核心能力及勝任力概念有待統一 核心能力和勝任力的概念一直處于不斷爭辯之中，前者以技能為基礎、注重具備能力這一狀態，后者以行為為基礎、注重應用能力這一行為。在后續有關專科護士評價體系的構建研究中，對兩者的概念進行辨析仍具備必要性和首要性。當前研究中暴露出無論以核心能力還是以勝任力為題，所構建的評價體系在內容構成上均無較大差異的現象，這可能與相關學者所參考的概念來源存在混淆相關。國外一些護理專業協會已經對核心能力或勝任力的概念進行了界定，我國可參考相關國家的做法，由學術機構發布規范性定義，以推進護理核心能力或勝任力理論與實踐的進一步發展。Salman等[10]提出，核心能力與勝任力的共同特點在于兩者均具備輸入(Input)和輸出(Output)兩個要素，前者包括知識、技能、態度和個人特質，而后者包括特定工作或任務的執行情況、相關指標或標準的達成情況。當前國內外有關核心能力或勝任力評價體系的研究中均較多強調輸入要素，而輸出要素少有提及。以專科護士的“教育能力”這一評價維度為例，具體指標的構成不應僅關注專科護士為患者提供健康教育的內容、方法和技巧等，還應注重并增設其所提供的健康教育是否滿足患者的需求、患者對健康教育的內容是否理解以及患者是否對健康教育的過程感到滿意等指標。換言之，評價體系的構建應從全方位的角度開展，而非僅基于專科護士個人的視角。因此，后續研究中相關學者可從輸出的角度對其評價體系進行更新和完善。由于核心能力或勝任力的測量具有多維性和主觀性，難以完全反映個體的真實情況。但基于對其內涵的理解，構建科學合理的指標將有助于對核心能力或勝任力的量化[28]。由此可見，為促成專科護士工作能力評價體系的科學性和完整性，明確及統一專科護士核心能力或勝任力概念是首要前提。

4.2注重臨床實踐能力并兼顧其他專科護理能力的培養與評價 Hamric高級護理實踐模式是國內外認可程度較高，且在APN的教育與培養、角色發展與評價及臨床護理實踐等領域得到廣泛應用的理論模型之一。該模型中APN的核心能力共有7項，分別是直接臨床實踐能力、指導和教育能力、提供咨詢的能力、科研能力、領導力、合作能力和倫理決策能力，其中直接臨床實踐能力是7項核心能力中最重要的一項[15]。對比國內外專科護士核心能力或勝任力評價體系可見，與臨床實踐相關的能力均是國內外研究中最注重培養的專科護理能力，這與Hamric的觀點相一致，同時也反映了專科護士的角色內涵，即應用豐富的專業知識與技能為具有復雜健康照護需求的人群提供幫助，以維持其最佳健康狀態。國外APN除了為患者提供健康照顧之外，還參與教育、科研和質量改進等活動，在提高醫療服務質量中發揮重要作用，并作為學界專業組織的領導者指引其專科護理領域研究及實踐的開展[29]。因此，專科護士不僅僅是高級臨床實踐的踐行者，也同時集教育者、咨詢專家、研究者、領導者等角色為一體，在專業領域中發揮多個角色的影響力。當前在國內部分專科護士評價體系的構建研究中，用于反映直接臨床實踐能力的“專業知識和技能”指標所占權重高達0.861[8]，這可能會導致在該領域中過度強調專業知識與技能，而忽略其他核心能力或勝任力的建設。綜合國內外研究現況，本文提議：結合專科護理特點圍繞臨床實踐能力為中心、兼顧各項專科護理能力均衡發展的模式，將是我國專科護理人才培養與評價的可行策略。

4.3注重國內專科護士在提供咨詢的能力和倫理決策能力的培養與評價 國外專科護士核心能力或勝任力評價體系的構建研究十分注重對咨詢能力和倫理決策能力的評價，這可能與國外APN在為患者及醫療專業人員提供咨詢服務、識別和解決倫理問題的過程中扮演著重要角色相關[15]。鑒于當今醫療信息與醫療服務的復雜性增加及醫學專業分科不斷細化，專科護士不僅需要為患者提供專業的咨詢服務，同時也需要尋求或接受其他專業人員的咨詢、增強跨學科的合作，以滿足患者多樣化的護理需求；同時，由于醫療環境的快速變遷、護患關系日益復雜，專科護士所面臨復雜倫理問題的機會顯著增加，遠超出其他護士在護理實踐中的可預期水平[30]。因此，國外多數研究中均有涉及對咨詢能力和倫理決策能力的評價。

近年來，我國也有學者開始關注上述兩項指標的重要性，但總體而言并未得到足夠重視，這可能與當前我國醫療環境下專科護理角色尚未得到患者與其他醫療專業人員的廣泛認可，以及醫學倫理教育在通科和專科護理人才培養中尚未得到足夠重視有關。因而在后續研究中，國內學者也應注重對專科護士提供咨詢的能力和倫理決策能力的培養與評價，前者不僅包括專科能力的訓練，也應將善于營造令人舒適的咨詢環境、與咨詢/受咨詢者建立相互尊重與信任的良好關系作為目標；而針對后者，可考慮從倫理選擇和倫理行動兩方面開展[31]，即除了將醫學倫理知識課程列為專科護士培訓的核心課程，還應在臨床實踐中進一步培養和評估其識別與解決倫理問題的能力。