四診合參古之論*

趙 文 ，李思漢 ，詹 杰 ，婧 媛 ，徐云浩 ，王 洋 ，3，李燦東 ，3

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福州 350122；2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福州 350122；3.福建中醫藥大學李燦東岐黃學者工作室，福州 350122）

中醫四診自成一系，望聞問切各有特點。所謂合參，是指將中醫的望診、聞診、問診和脈診相合相參，綜合4種診法共同采集機體的癥狀體征等信息，以期獲取全面、規范、準確的中醫診斷信息，從而更好地探求病因、判斷病位、辨析病性、確定病機，為中醫的辨證論治做準備。四診合參并非簡單的各診結合，而是蘊含了一定的中醫思維，因此，若想準確理解與把握其要領，需要進行深度解析，還要掌握必要的技巧。

1“四診合參”源流與重要性解析

中醫四診根植于中國傳統文化，在中醫診療體系中具有不可替代的重要作用，《黃帝內經》奠定了四診方法的基礎，《難經》明確了四診的基本概念。中醫四診是從不同方面、不同途徑診察病情，彼此相互獨立，相輔相成，對于診病及辨證有著舉足輕重的作用[1]。作為中醫最基本的4個診法，一則彰顯中醫特色，二則是臨床準確辨證的前提。

1.1 “四診合參”淵源簡述 關于“四診合參”，古代醫籍多有記載，《黃帝內經》中較早對四診及其特點加以描述，有“視而可見、聽聲音而知所苦、言而可知、捫而可得”的說法。《素問·陰陽應象大論》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息，聽聲音而知所苦，觀權衡規矩而知病所主，按尺寸觀浮沉滑澀而知病所生，以治無過，以診則不失矣。”該醫籍詳細介紹了四診的意義以及諸診相參的重要性。

直言四診當合參并重的記載可見于《醫門法律》《四診抉微》《四診心法要決》等，《醫門法律》言：“望聞問切，醫之不可缺一?！薄端脑\抉微》言：“然診有四，在昔神圣相傳，莫不并重?！薄端脑\心法要決》言：“望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參。明斯診道，識病根源，能合色脈，可以萬全。”該醫籍介紹了四診具體的采集途徑，并指明四診相合必要性。

由此可見，古代諸多醫家對于四診及四診合參的重要性給予肯定和重視，并將這一中醫精髓傳承至今，仍然廣為流傳與應用。

1.2 四診合參彰顯中醫特色 與西醫學視、觸、叩、聽“四診”不同的是，中醫“四診”由來已久，深受中國傳統文化的影響，獨具中醫特色。譬如，同樣是借助眼睛完成的診法，西醫學稱為“視診”，主要用于觀察病患全身與局部形態、意識有無變化，關注點在外形，而中醫稱為“望診”，關注點除了外在形、色改變與否，還尤為關注病患的神態與功能，會通過觀察舌苔來判斷病患的脾胃功能，以及通過觀察面色來判斷病患臟腑氣血的盛衰變化和病邪所在的部位，這是中醫所獨有的一面。

《丹溪心法》言：“欲知其內者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內，蓋有諸內者形諸外?！敝嗅t望診的這一原理源于古人對大量臨床現象的觀察，更重要的是受到了中國傳統文化象思維的影響，中醫其他各診也是同樣的道理。正如劉庚祥[2]所總結分析的那樣，指出四診認知其實是對機體體癥的形（聲）之象進行抽“象”，并將抽出來的癥“象”放在陰陽之象的邏輯之網中加以比類，從而得出癥狀的病理意義。所以，中醫四診相參的邏輯內涵根植于中國傳統文化，彰顯中醫特色。

1.3 四診合參是臨床準確辨證的前提 清末名醫鄭欽安曾言：“醫學一途，不難于用藥，而難于識癥。”中醫診法是辨證的基礎與前奏，為應對實際臨床錯綜復雜的病情變化，必須盡可能的通過各種診法收集詳細完整的病情資料，做到四診合參，才能有效提高中醫臨床辨證施治的效果。

一方面，臨床病情資料中有顯隱真假微著之別，醫者很容易被表象所迷惑，從而做出錯誤診斷，因此，要嚴格遵循四診合參的中醫診斷原則，秉承辨偽存真的臨證理念，對于臨床中容易出現的真實假虛、真虛假實之虛實真假，真寒假熱、真熱假寒之寒熱真假，作出精準判斷，進而找出病證本質所在。

另一方面，臨床真實病患往往不是按照教科書生病，不完全符合教科書中一個系統一個系統的模式，如肺系疾病、心系疾病、腎系疾病等，即使是同一疾病也不完全按照書中證型發生。因此，中醫診法并非是按圖索驥式的診病模式，而是綜合分析從四肢、官竅、舌脈、體表等各方面反映出來的癥狀、體征，整體合參后的靈活診病模式，從四診合參的原則出發，對病患進行綜合診斷，可以較好地服務于臨床辨證。

2“四診合參”中醫思維解構

四診合參不只是幾種不同中醫診法的結合與相參，還是中醫思維在中醫診法中的實際應用，因此，對于四診合參的中醫思維加以解構，有助于更好的理解與把握中醫四診精髓，進一步提升中醫診斷水平。中醫思維汲取了中國傳統文化的養分，主要運用中國傳統文化的知識內涵進行醫學思辨，是中醫人在從事醫學活動過程中的思維現象，用以認知和解決人體健康和疾病問題[3]。而中醫診斷思維是中醫思維在診斷疾病上的應用體現，也是認識疾病的必然過程[4]，四診合參所體現的中醫思維主要表現在整體性、動態性以及個性化3方面。

2.1 四診合參強調整體相合，體現整體性 望、聞、問、切是中醫最基本的4種診斷方法，四診合參是個診的結合，實際強調的是“合”的思想，而非強調“四”。即是說，中醫診斷注重的是從整體層面判斷機體狀態，主張靈活掌握多種診斷方法相結合的診病思維。

《瀕湖脈學》記載：“上士欲會其全，非備四診不可?！比绻阎嗅t的望、聞、問、切分別比作是大象的牙齒、鼻子、尾巴、四肢，便會容易理解中醫這一診病思維，遵從四診合參才能準確判斷出是一頭大象，而若只取一隅而忽略其他，便會出現盲人摸象的結局，這說明中醫的四種診法各有側重，各有特點，關鍵在于四診資料要相互參照、印證、補充，而非強調單一診法的深入研究，突出了整體觀念的思辨特點。

張介賓于《類經附翼·一卷》中指出：“有善求者，能于紛雜中而獨知所歸，千萬中而獨握其一。”因此，中醫診法除了著重整體判斷以外，同時也強調要抓主要矛盾，平衡整體與局部的關系。

因此，與其說是四診合參，不如稱為“多診合參”更為恰當，能夠進一步體現中醫診斷思維的靈活性，突出中醫診斷是由整體到局部、由大到小、由粗到細，多維度多視角，整體相參的特點。

2.2 四診合參遵循變動之理，體現動態性 中醫認為，人與天地相參，可受到四季氣候變化、地域環境、人文社會等諸多因素的影響，如《素問·寶命全形論》記載：“人以天地之氣生，四時之法成。”故而，為適應大自然的變動法則，中醫積累總結了大量的機體順應天地變化所呈現出的規律性表現，從而演變出具有動態靈活的中醫診斷與治療之法，善于在疾病變動中進行辨證。

《素問·金遺真言論》記載：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥?！薄鹅`樞·順氣一日分為四時》記載：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。”《素問·異法方宜論》記載：“南方者，天地所長養，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹?！惫湃税l現四季氣候、時辰地域等可影響到機體的生理變化與發病傾向，為適應這一變動規律，認識到在進行疾病診斷和辨證時要考慮到此類因素，經多次觀察比對后，總結出脈應四時、四診合參的中醫診斷規律與應對之策。

2.3 四診合參兼顧個體差異，體現個性化 注重個體差異的診療模式是中醫的亮點與特色，當然也更加符合機體狀態調整的需求。個體先天稟賦不同、男女有別、老幼有異，均為客觀存在之事實。如《靈樞·論痛》記載：“胃厚、色黑、大骨及肥骨者，皆勝毒；故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽酚涊d：“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺。形樂志樂，病生于肉，治之以針石。形苦志樂，病生于筋，治之以熨引。形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥?！薄端貑枴な栉暹^論》言：“診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王。故貴脫勢，雖不中邪，精神內傷，身必敗亡?！闭f明中醫進行診治疾病時是從每個人的實際情況出發，具體分析每個人的稟賦特點，兼顧因人制宜的診斷原則，彰顯了個性化的中醫診斷思維。

吳鞠通在《溫病條辨》中記錄白虎湯的同時，特別指出了白虎湯四大禁忌：其一，脈浮弦而細者，不可與也；其二，脈沉者，不可與也；其三，不渴者，不可與也；其四，汗不出者，不可與也。以此警示后人，中醫診治疾患在追尋個性化辨治的同時，還應做到四診合參，切勿僅憑“發熱”一癥便認為白虎湯是退熱之方，只有具體情況具體分析，在四診合參前提下的個性化診治，才能做到中醫的“知犯何逆，隨證治之”[5]。

3“四診合參”應用技巧

理解四診合參所蘊含的中醫思維，有助于提升對中醫各診法特點與意義的把握。而要在臨床中更好地運用中醫診法，還需要掌握必要的技巧。正如前文所述，四診合參強調的核心內涵是“合”，而非“四”，因此，若要掌握中醫診法合參的應用技巧，掌握個診特點與臨床意義是基礎，理解多診相參是關鍵，靈活運用四診合參是目的。

3.1 掌握個診特點與臨床意義是基礎 中醫四診，各有特點，可從不同視角采集病證信息，具有不同的臨床診斷意義。望診被尊為四診中的上乘診法，有“望而知之謂之神”的說法，《靈樞·本臟》載：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”《素問·刺熱》載：“肝熱病者，左頰先赤……腎熱病者，頤先赤。”通過觀察病患外在形態、色澤變化可以初步對臟腑氣血盛衰以及疾病轉歸等作出初步判斷。聞診包含聽聲音與嗅氣味兩方面，有“聞而知之謂之圣”的說法，《難經·六十一難》記載：“聞而知之者，聞其五音，以別其病?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d：“善診者……視喘息，聽音聲，而知所苦?！蓖ㄟ^聽聲音之清濁、嗅氣味之濃淡可以進一步對疾病的寒熱虛實變化作出判斷。

問診則最具技巧性，有“問而知之謂之工”的說法，《素問·疏五過論》記載：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦?！薄端貑枴め缢氖д摗酚涊d：“診病不問其始……何病能中?！薄毒霸廊珪髦忆洝分袑Ａ幸黄敿氷U述問診技巧，即現在廣泛應用的“十問歌”，通過詢問病患一般情況與主觀感受等有助于全面掌握患者病情發展變化等關鍵信息。脈診為四診之中最難掌握者，有“切而知之謂之巧”的說法，《素問·陰陽應象第五》記載：“按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。”《靈樞·逆順》記載：“脈之盛衰，所以候血氣之虛實，有余不足?！蓖ㄟ^切脈所感知到的浮沉滑澀等可推測病患臟腑功能及疾病順逆預后等情況，也有助于與其他診法進行印證與補充。

3.2 理解多診相參是關鍵 簡單講，四診合參可理解為望、聞、問、切之間的兩診或三診在一定中醫理論指導下進行的排列組合，當然也包括個診、四診等組合，關鍵點在“合”，具體選用單診、兩診、三診還是四診，則需結合臨床病患情況以及醫者的臨床經驗靈活對待。筆者選取具有代表性的望切相參、望聞相參、望問相參、問切相參等合參組合加以闡釋說明，其他諸如望聞問相參、望聞切相參、聞問切相參等合參組合可于臨床實踐中自行揣摩與把握。

所謂“望切相參”即色脈相參，在觀察病患形態色澤的同時，結合脈診有助于不同診法之間的相互參照印證，可對疾病發展作出一定判斷，有“色脈一致為順，色脈不一為逆”的臨床規律，《素問·玉機真臟論》記載：“凡治病察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時?！薄端貑枴の迮K生成》記載：“能合脈色，可以萬全?！?/p>

“望聞相參”指在進行望診的同時可結合聞診，以觀察聲色的方式審查病患的臟腑盛衰，如《脈經》記載：“五臟已奪，神明不守，聲嘶者，死；病人循衣縫，譫言者，不可治；病人陰陽俱絕，掣衣掇空，妄言者，死?！闭f明望診與聞診的結合在判斷病患生與死時有不可替代的作用。

“望問相參”指在進行望診的同時要結合必要的問診，通過望診可以采集較為客觀的病患信息，而患者的主觀感受往往難以憑借望診來判斷，這就需要結合問診的方式進行采集。如望見病患面紅，不能直接診為熱證，酒后或情緒激動時也可出現面紅表現，這就需要通過問診加以分辨。

“問切相參”即脈癥相參，脈象與癥狀均是評估病患病情狀態的重要信息，兩者相參不僅助于脈癥順逆的綜合評判，也助于提升診斷準確性，《景岳全書·脈神》記載：“凡脈癥貴乎相合，設若癥有余而脈不足，脈有余而癥不足，輕者亦必延綿，重者即危亡之兆?！?/p>

4 小結

中醫四診經歷了由單診到多診的發展演變過程，這也符合中醫實際臨床需求，四診各有特點與作用，“視而可見”“聽聲音而知所苦”“言而可知”“捫而可得”是從不同視角獲取病患臨床資料的診法[6]，《蘇沈良方》載：“視疾除診氣口六脈之外，必察其聲音、顏色、舉動、膚理、性情，問其所為，考其所行?！?/p>

四診合參的實質在于“合”，并非只是單純的個診組合，其中蘊含了一定中醫思維，《景岳全書》載：“凡診病之法，固莫妙于脈。然有病脈相符者，有脈病相左者，此中大有玄理。故凡值疑以難明處，必須用四診之法，詳問其病由。兼辨其聲色，但于本末先后中正之以理，斯得其真。”若要靈活掌握中醫診法合參的技巧，不僅需要準確把握每一診的特點與臨床意義，還需要在臨床實踐中不斷總結與揣摩，從而更加全面準確地認識疾病的本質。