鼻腔帶蒂黏膜瓣進行顱底重建臨床進展

林欣 梁恩和

腦脊液鼻漏是鼻顱底外科最棘手的難題［1］。早在1948 年瑞典耳鼻喉科專家G?sta Dohlman［2］率先報告采用中鼻甲黏膜瓣經顱外修補篩區瘺口。近年來，隨著內鏡技術的發展，Hadad 等［3］對鼻中隔黏膜瓣進行改進，將鼻中隔帶蒂黏膜瓣用于顱底大缺損和高流量腦脊液鼻漏的修補，有效提高修補成功率。本文擬就神經內鏡下鼻腔帶蒂黏膜瓣治療腦脊液鼻漏的應用進展以及相關要點進行綜述。

一、鼻腔黏膜瓣的概述

顱底重建是經鼻內鏡手術最大的挑戰之一。近10 年來，隨著顱底重建技術的提高，術后腦脊液鼻漏發生率顯著下降。顱底重建技術從游離組織移植發展至局部帶蒂黏膜瓣，再至區域性帶血管蒂黏膜瓣和帶微血管蒂黏膜瓣。大部分大的腹側顱底缺損可經鼻中隔帶蒂黏膜瓣有效重建。帶蒂黏膜瓣顯著增加顱底重建技術的可行性［4］，這是由于帶蒂黏膜瓣可增加手術切口的血供，提高治愈率，減少外科感染的發生，同時顯著降低術后腦脊液鼻漏發生率，其最突出的優點是修補后的黏膜瓣與顱底殘留的黏膜生長為一體，以獲得最佳修補效果。Meta 分析顯示，采用帶蒂黏膜瓣進行顱底重建的效果顯著優于非帶蒂黏膜瓣［5］。

鼻腔黏膜瓣主要包括鼻中隔黏膜瓣（NSF）、中鼻甲黏膜瓣（MTF）、下鼻甲黏膜瓣（ITF）和鼻腔外側黏膜瓣（LWF）［6］。

二、鼻腔帶蒂黏膜瓣進行顱底重建的手術指征

經鼻內鏡手術前應有備用的腦脊液鼻漏修補計劃。前顱底、中顱底、斜坡、顱后窩、鞍旁顱底缺損和頸內動脈均需帶蒂黏膜瓣覆蓋；大的硬腦膜缺損也盡可能應用帶蒂黏膜瓣［7］。

鼻中隔帶蒂黏膜瓣是神經內鏡手術中進行顱底重建的標準方法，無法使用鼻中隔帶蒂黏膜瓣或需修補的部位鄰近中鼻甲或下鼻甲時，可采用中鼻甲帶蒂黏膜瓣或下鼻甲帶蒂黏膜瓣，或有時聯合應用兩種帶蒂黏膜瓣［8］。

鼻中隔帶蒂黏膜瓣平均面積25 cm2，可覆蓋除外斜坡下1/3 的所有缺損；中鼻甲帶蒂黏膜瓣平均面積11.2 cm2，可覆蓋小的顱前窩和鞍區缺損；下鼻甲帶蒂黏膜瓣平均面積9.94 cm2，可覆蓋斜坡上和鞍區缺損。此外，如果下鼻甲帶蒂黏膜瓣無法提供足夠的覆蓋，可聯合移植鼻中隔帶蒂黏膜瓣［9］。

三、鼻腔帶蒂黏膜瓣進行顱底重建的禁忌證

鼻腔帶蒂黏膜瓣進行顱底重建的禁忌證包括既往行鼻中隔成形術、部分鼻中隔切除術、鼻中隔異形、大的鼻中隔棱柱、大的鼻中隔穿孔、隔后動脈堵塞、切除大部分蝶竇、經翼突入路切斷蝶腭動脈；腫瘤侵犯翼腭窩，堵塞頜內動脈終末端，造成其分支蝶腭動脈堵塞；存在鼻中隔缺損的患者無法應用鼻中隔黏膜瓣；約25%的患者存在反向中鼻甲、泡狀中鼻甲或單側中鼻甲萎縮，此類患者剝離中鼻甲黏膜瓣較為困難［10］。此外，腫瘤侵犯鼻腔黏膜是鼻腔帶蒂黏膜瓣進行顱底重建的重要禁忌證，特別是高度惡性腫瘤，如侵入鼻腔的磷狀細胞癌、腺癌、黑色素瘤等。對于侵及鼻腔外的大囊腺癌，鼻腔帶蒂黏膜瓣難以接近腫瘤切除后的正常組織邊緣，也是鼻腔帶蒂黏膜瓣進行顱底重建的禁忌證［11］。

四、鼻腔帶蒂黏膜瓣進行顱底重建的手術要點

1.鼻中隔帶蒂黏膜瓣 大量研究顯示，鼻中隔黏膜瓣可治療不同程度的顱底缺損［11］。Standlee 和Hohman［12］報告32 例采用鼻腔帶蒂黏膜瓣行顱底缺損修補的患者，腦脊液鼻漏發生率＜2.5%，修補效果明顯提高。鼻中隔黏膜瓣的血供主要源于后鼻隔動脈，為蝶腭孔的蝶腭動脈分支，后者起自頜內動脈。術中制備鼻中隔帶蒂黏膜瓣的方法是，以45°尖頭的單極電凝器切開鼻中隔黏膜，鼻中隔下部黏膜的切開自咽后壁頂部外側面開始，向內至梨狀骨，轉向前下方至鼻底，再向前至黏膜皮膚交界處，即鼻前庭后緣。操作過程中可從另一個鼻腔插入彎曲的吸引器，用于吸除電極切割組織的煙霧［13］。鼻中隔上部黏膜的切口始于蝶竇，轉向前上方，于前顱底下1 cm 前行，向前至鼻中隔下部切口前端平面，再以垂直切口把上下兩切口相連接［14］。

2.中鼻甲帶蒂黏膜瓣 Prevedello 等［15］發現，中鼻甲黏膜瓣的平均長度為4.04 cm、寬度為2.80 cm。中鼻甲黏膜瓣是相對較新的修補材料，術中常作為無法使用鼻中隔黏膜瓣時的顱底缺損修補替補材料，且剝離中鼻甲黏膜瓣難度較大，故相關研究較少。尸體解剖顯示，中鼻甲黏膜瓣可以覆蓋所有顱底缺損，尤其是篩窩和蝶骨平臺，故中鼻甲黏膜瓣更易到達鞍區。Amin 等［16］采用中鼻甲黏膜瓣治療10 例顱底缺損患者，手術成功率達100%，無一例發生腦脊液鼻漏。中鼻甲血供源于蝶腭動脈分支后外側鼻動脈，走行于中鼻甲下方。術中制備中鼻甲帶蒂黏膜瓣的方法是，先在中鼻甲黏膜的前方作一垂直切口，根據顱底重建的需要在中鼻甲的上方或下方作一水平切口，保護中鼻甲與篩板的聯系，再從中鼻甲骨膜下剝離黏膜瓣，剝離后米粒樣切除中鼻甲骨。由于中鼻甲向后與篩頂連接、向上與垂直板連接，因此術中應仔細操作，避免造成新的腦脊液鼻漏。最后于中鼻甲根部外側面作一水平切口，即中鼻甲連接顱底的部位，切除整個鼻甲骨，黏膜瓣即可像書本一樣打開。如果所需的黏膜瓣較長，可分離至蝶腭孔水平，從而增加黏膜瓣的長度和可移動性［17］。

3.下鼻甲帶蒂黏膜瓣 下鼻甲黏膜瓣具有非常可靠的血管蒂，為重建硬腦膜或覆蓋頸內動脈提供了較好的重建物。因為無需過度旋轉黏膜血管蒂，故下鼻甲黏膜瓣最好的修補部位是鞍下缺損，可充分覆蓋橫跨兩側斜坡旁的頸內動脈缺損。與鼻中隔黏膜瓣相比，擴大的下鼻甲黏膜瓣更有利于對鞍下缺損的重建［18］。下鼻甲黏膜瓣的平均長度為5.40 cm、寬度為2.20 cm，擴大的下鼻甲黏膜瓣長度無變化，但寬度為前者的2.5 倍，加之鼻底黏膜，其平均面積約為27.26 cm2，稍大于鼻中隔黏膜瓣（約25 cm2）。當聯合應用鼻中隔黏膜瓣和擴大的下鼻甲黏膜瓣時，平均面積可增至40.53 cm2，減少黏膜瓣旋轉弧度，從而提供更長、更遠的缺損修補［19］。術中制備下鼻甲帶蒂黏膜瓣的方法是，上切口的開口位于上頜竇入口前緣，下切口的開口位于蝶腭孔后部，走行于下鼻甲后尖與咽鼓管之間，理想的下鼻甲黏膜瓣應恰好位于斜坡缺損。下鼻甲黏膜瓣狹窄的蒂部可增加其旋轉弧度。應從不離斷的下鼻甲開始分離黏膜瓣并保持骨質基底的不離斷，否則難以從黏膜瓣上清除骨碎片［20］。術中剝離下鼻甲黏膜瓣時，為預防鼻淚管遠端狹窄，應銳性切開鼻淚管末端。當擴大切除下鼻甲黏膜瓣時，鼻中隔黏膜易缺血。由于黏膜瓣常保持其原始形狀，不能平鋪，故其鼻甲部分放置到恰當位置較為困難［21］。

4. 鼻腔外側帶蒂黏膜瓣 2011 年Hadad 等［22］提出一種以面動脈為黏膜血管蒂的鼻腔外側黏膜瓣即HB?2 瓣，作為無法應用鼻中隔黏膜瓣時的備選材料。HB?2 瓣位于鼻腔前上方，血供源于面動脈末梢和部分篩前動脈分支。HB?2 瓣雖然在血管蒂長度上可以滿足額竇缺損的需要，但修補后需翻轉其血管蒂，阻礙額竇引流，因此臨床應用較少。

5.多層重建技術 應用鼻中隔黏膜瓣聯合多層重建技術可以明顯減少術后腦脊液鼻漏的發生。臨床常選用多聚膠原（duragen）作為硬腦膜下的組織重組蛛網膜層，筋膜位于硬腦膜與顱骨之間，其邊緣以脂肪圈密封，黏膜瓣置于筋膜外，至少覆蓋周圍骨組織3 mm，黏膜瓣邊緣以速即紗覆蓋，整個修補區域以纖維蛋白膠封閉，再以浸泡生理鹽水的明膠海綿覆蓋，最后插入充滿生理鹽水的Foley 導尿管以支撐修補材料［23］。由于鼻腔黏膜瓣是在切除腫瘤前即已制備完成，并不知道缺損的實際尺寸，因此外科醫師應制備比預估尺寸略大的黏膜瓣。如果是較大的缺損，如在前顱底切除過程中，鼻腔黏膜瓣的制備應更大一些，下切口進入下鼻道，上切口對應篩板；如果是較小的缺損，采用較小的鼻腔黏膜瓣即可覆蓋缺損，鼻中隔的前部切口可以適當后移［24］。

五、鼻腔帶蒂黏膜瓣行顱底重建的術后管理

術后嚴禁患者擤鼻涕、提重物＞6.80 kg、用力、打噴嚏時閉嘴、大便干燥。術前和術后應用第三代抗生素預防感染直至移除鼻腔填塞物。于術后3 ～7 天移除支撐的Foley 導尿管，支撐物移除后囑患者每日以溫生理鹽水灌洗鼻腔。如果應用擴大的下鼻甲黏膜瓣，則須應用塑料夾板3 周以確保鼻中隔黏膜化，防止術后粘連。術后4 ～6 周囑患者返回醫院行常規鼻腔粘連清掃，直至完全愈合［25］。

六、鼻腔帶蒂黏膜瓣行顱底重建的并發癥

剝離鼻腔帶蒂黏膜瓣時，如果操作不謹慎，可發生篩板骨折、黏膜瓣穿孔、鼻出血、鼻腔粘連、嗅覺喪失等并發癥。鼻出血通常來自蝶腭動脈分支，但不能過度電凝黏膜瓣的血管蒂，故須慎重采用雙極電凝［26］。鼻腔粘連是由于正常鼻腔黏膜缺失而暴露鼻腔軟骨所致，可以游離的黏膜移植物覆蓋于無黏膜的區域，游離的黏膜可從切除的中鼻甲中獲得。部分患者術后可能發生永久性嗅覺減退，具體機制尚未闡明。

黏膜瓣壞死是鼻腔帶蒂黏膜瓣行顱底重建的嚴重并發癥，但臨床較少見，通常是血管蒂的原因：（1）分離位于蝶腭孔附近的黏膜瓣或切除中鼻甲根部時，過度電凝直接損傷血管。（2）黏膜瓣血管蒂扭曲。（3）鼻腔填塞物或球囊的壓迫破壞黏膜瓣血供。特別是應用擴大的鼻中隔黏膜瓣時，黏膜瓣穿孔或血管蒂狹窄易造成黏膜瓣遠端缺血［27］。術后腦脊液鼻漏是最常見的并發癥，其危險因素是多方面的，主要包括患者自身因素、術者技術因素和圍手術期護理因素。腦脊液鼻漏的發生主要是由于顱底重建的技術問題，而非黏膜瓣壞死，可能原因是，黏膜瓣過小、黏膜瓣血管蒂緊張、黏膜瓣位于硬腦膜與顱骨內側面、術中顱內壓升高等。若術后發生腦脊液鼻漏，應緊急返回手術室行神經內鏡下腦脊液鼻漏修補術，避免發生腦膜炎，可通過調整黏膜瓣位置或添加筋膜或脂肪組織以完成修補［28］。鼻腔鼻痂發生于切取鼻腔黏膜的區域，通常數月內可以完全治愈，亦有少數患者由于缺失下鼻甲或者存在鼻痂而發生干鼻癥。以來自切除的中鼻甲的游離黏膜覆蓋切取黏膜的區域可以有效縮短鼻痂時間［29］。

既往主要采用顱骨骨膜、顳肌筋膜、闊筋膜和人工材料修補鼻腔顱底缺損，近年來，鼻腔帶蒂黏膜瓣成為主流修補材料，但是由于部分病例缺損較大或無法使用鼻腔帶蒂黏膜瓣，可采用顳頂帶蒂筋膜瓣、顱骨膜瓣等作為補充材料，為顱底重建提供了更多選擇［30］。

綜上所述，內鏡下腦脊液鼻漏修補術安全、微創、費用低、并發癥少、無面部瘢痕、術后恢復快，且可保留嗅覺功能。鼻內鏡下應用鼻腔帶蒂黏膜瓣修補腦脊液鼻漏成功率高，是目前顱底重建的首選治療方法。

利益沖突無