32例重癥新型冠狀病毒肺炎患者的護理

劉鑫 呂儉霞 張萱 賈政 唐建華 李成成 向明芳 繆莎

(四川省腫瘤醫院重癥醫學科，四川 成都 610041)

人群對新型冠狀病毒普遍易感，部分患者病情危重，其中老年人和有慢性基礎疾病患者預后較差。截止2020年3月22日24∶00，武漢累計確診病例50 008例，現存確診病例4 700例，其中重癥病例1 699例，重癥病例占現存確診病例的36.1%[1]。由此可見，重癥患者的臨床治療和護理工作是本次疫情防控的重要內容。根據國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的建議，對重型、危重型患者需進行對癥支持治療、呼吸支持治療、循環支持治療等[2]。筆者作為四川省第三批援湖北醫療隊成員，自2020年2月5日入駐武漢大學人民醫院東院參與危重癥患者的救治工作，現就32例重癥新冠肺炎患者的治療和護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧2020年2月5—28日收治的32例重癥新冠肺炎患者的治療及護理。32例患者中，男18例、女14例；年齡27.5～73.4歲，平均年齡(50.45±22.95)歲。32例患者既往有高血壓9例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)4例(均在規律使用受體激動劑解痙平喘治療中)；肝炎3例、肺結核1例、乳腺癌1例，目前均已治愈。32例患者入院前1～13.5 d，平均(7.25±6.25)d均出現不同程度的胸悶伴呼吸困難呈進行性加重，伴咳嗽、咳痰；其中有20例患者首發以呼吸道癥狀為主，12例患者以發熱為主。實驗室檢查提示均存在不同程度的臟器功能受損，且均存在細胞免疫功能異常：如CD3+CD4+，CD3+CD8+等；32例患者中核酸檢測陽性29例，陰性3例；胸部CT結果提示患者均為陽性。32例患者均否認華南海鮮市場接觸史，有武漢居住、社區活動接觸史。結合患者體征、流行病學史及影像、實驗室檢查結果確診為“新冠肺炎”，收治定點隔離病房。均予序貫氧療、心電監護、2～6 h血氣監測1次，并予抗病毒、保肝、補充白蛋白、調節免疫等對癥支持治療。

1.2結果 32例患者死亡3例，余29例患者的臟器損傷均有所改善，其中27例患者自覺癥狀明顯緩解，2例患者病情有所緩解，自覺癥狀無改變；29例患者復查核酸陽性23例，陰性6例，抗病毒治療還需要時日；而CT檢查29例患者肺部情況均得到不同程度緩解、病變有所吸收。8例高流量吸氧患者中的5例已改為普通鼻塞氧療，2例繼續高流量治療，1例加重改為無創通氣；10例無創通氣患者中6例已改為高流量序貫支持，1例患者病情加重行有創呼吸機通氣治療，死亡3例；其余10例患者治療7～10 d后呼吸困難癥狀均明顯好轉，7例患者未再吸氧，3例患者予普通鼻塞支持治療。該例有創通氣患者帶管帶機23 d后病情得到控制，于3月10日順利停機拔管，目前按計劃在康復訓練中。截止至院內患者整合、關閉科室時，32例患者中死亡3例，出院22例；余7例患者均為單核酸陽性無自覺癥狀的輕型患者，繼續在院治療。

2 護理

2.1序貫氧療的護理

2.1.1經鼻高流量鼻導管濕化氧療(Heated humidified high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)的護理 (1)鼻塞導管選擇：選取小于鼻孔內徑50%的最大號鼻導管，在保證患者氧療的同時，防止高速氣流直接沖擊患者的額竇而給患者帶來不適[3]。(2)注意事項：根據患者的病情和耐受程度上調流量，一般將初始流量設為3 L/min、溫度為37℃，FiO2則設為達到目標P(O2)的最低值。新冠肺炎重癥型患者氧合差，呼吸困難明顯，做好病情觀察，必要時盡早通知醫生進行機械通氣。加強患者的氣道護理，保證痰液引流的通暢，如有必要配合胸部物理治療及體位引流[4]。(3)健康教育：告知患者在應用HFNC的過程中盡量關閉口腔，以獲得更大的氣道內壓從而產生更好的效果。本組8例經鼻腔高流量鼻導管濕化氧療的患者，治療過程中依從性良好，其中5例治療7d后改為普通鼻塞氧療，2例治療仍在繼續中，1例患者治療24 h后改為無創呼吸機輔助治療中。

2.1.2無創機械通氣的護理 (1)管路連接：確保各管道連接緊密，保證呼吸機的正常運轉。(2)呼吸機參數管理：根據醫囑及血氣結果合理調節無創參數，觀察呼吸機運轉情況，減少人機對抗情況。(3)病情觀察：患者缺氧耐受差，呼吸窘迫明顯，密切觀察呼吸情況，根據患者病情及血氣結果及時通知醫生床旁插管。(4)報警處理：注意有無異常和報警，以便及時處理。(5)分泌物管理：保證分泌物的有效排出，防止窒息。(6)并發癥預防：警惕發生氣胸的風險，對于有劇烈咳嗽的患者更應小心，劇烈咳嗽時及時摘除面罩，避免因氣道壓驟升而發生氣胸。(7)應急準備：每臺呼吸機旁備簡易呼吸器及輸氧管，防止呼吸機故障或停電發生意外。(8)做好心理護理及健康教育。本組10例患者入科后給予無創呼吸機輔助治療，治療過程中無1例不良事件及并發癥發生，其中6例患者治療5～8 d后順利過渡，給予序貫氧療；1例患者治療13 d因氧合不能維持，血氧飽和度進行性下降，出現少尿，合并臟器功能衰竭行床旁氣管插管，有創呼吸機治療。因病情進展，基礎疾病重，感染加重，全身多器官功能衰竭，死亡3例。

2.1.3有創機械通氣的護理 (1)管路連接管理同無創機械通氣。(2)呼吸機參數管理：對于急性呼吸窘迫綜合性(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者，推薦采用肺保護性通氣策略，限制VT≤7 mL/kg和平臺壓≤30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，需密切關注患者潮氣量及氣道平臺壓[5]；同時，指南建議對于ARDS早期采用高水平呼氣末正壓(PEEP)可復張肺泡，增加殘氣功能量，改善通氣血流比例，增加肺順應性，降低肺泡周期性復張和塌陷所致剪切傷的發生等；在使用高水平PEEP通氣策略時需警惕氣壓傷的發生[6]。(3)呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)的預防：落實集束化護理措施，預VAP[7]。(4)呼吸道管理：由于患者的氣道分泌物多、痰液黏稠，需加強氣道濕化并及時吸引，防止分泌物阻塞窒息；該患者目前給予深鎮靜，自主咳痰能力較弱，深部分泌物吸引效果不佳，必要時使用氣管鏡進行吸引，以保證氣道引流通暢；另予密閉式吸痰管進行氣道內吸引，以避免開放吸痰對環境及人員的污染；在呼吸機呼氣管路端放置細菌過濾器，避免污染呼吸機和周圍環境。(5)體位護理：指南[8]建議患者血流動力學穩定情況下行俯臥位通氣，通過體位改變增加ARDS肺組織背側的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧，并利于分泌物吸引，加強皮膚管理，避免皮膚壓力性損傷。(6)預防非計劃性拔管(Unplanned extubation，UE)：綜合干預方法預防UE發生，包括：妥善固定導管、做好氣囊壓力監測、必要時對患者行保護性約束、根據患者病情行鎮痛鎮靜管理、每日評估導管減少不必要留置等。(7)病情觀察：因患者缺氧耐受差、呼吸窘迫明顯等，做好病情觀察，異常情況及時通知醫生，必要時行體外膜肺氧合治療。(8)做好基礎護理：保證床頭抬高角度，做好口腔護理等。本組1例患者因無創不能滿足氧合出現器官功能衰竭而插管，3月10日已順利停機拔管給予對癥氧療，目前患者生命體征平穩，雙肺炎癥明顯吸收、臟器功能得到明顯改善，無VA和UE等發生。

2.2膿毒性休克的護理 (1)膿毒癥1 h集束化措施[9]：在1 h內完成測定乳酸、留取血培養、應用廣譜抗菌藥物、快速輸注30 mL/kg晶體液和應用縮血管藥物等。(2)早期目標導向治療(Early goal directed therapy,EGDT)：維持中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)在8～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h-1)，中心靜脈氧飽和度≥70%。(3)有效、準確的血流動力學監測：在醫療設備允許的情況下，應根據患者的病情進行脈搏指示持續心排血量(Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監測，合理使用并調節血管活性藥物的劑量，管理并維持血流動力學穩定；血管活性藥物使用時應經中心靜脈導管單通道單泵輸入，雙泵換管。(4)ARDS成人患者機械通氣：推薦低潮氣量6 mL/kg，報警設置采用平臺壓上限目標為30 cmH2O，建議使用高呼氣末正壓通氣(PEEP)、P(O2)/FiO2<150 mmHg，推薦俯臥位通氣而非仰臥位[10]。(5)早期行血液灌流與腎臟替代治療，降低病死率[11]。(6)加強血糖管理：維持血糖在6～8 mmol/L。(7)血栓預防：護士做好Caprini評分，≤5分予機械預防，≥5分時及時通知醫生進行機械和藥物聯合預防；醫生結合床旁超聲進行篩查，必要時給予抗凝治療。(8)早期活動：膿毒性休克患者在1周內開始物理治療是安全的，降低ICU獲得性肌無力(ICU-AW)，從而減少患者帶機時間[12]。(9)做好體溫監測、出入量記錄及皮膚管理。32例患者中并發膿毒性休克者9例，根據指南建議及臨床護理經驗，經過早期干預、治療及護理，其中5例患者感染控制良好，臟器損傷明顯好轉，目前生命體征穩定，正在進行無創呼吸機治療；1例患者目前繼續有創呼吸機支持治療中，經監測該患者氧合有所改善、炎癥有所吸收，繼續對癥支持，必要時給予PICCO監測及CRRT治療；余3例患者因基礎疾病過重，病程時間長，入院無創治療期間已出現嚴重的多器官功能衰竭表現，經搶救無效死亡。

2.3并發癥的預防 患者最嚴重的并發癥為多器官功能衰竭綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，一旦發生，病死率高，所以預防護理措施至關重要。

2.3.1早期及時復蘇 按照膿毒性休克患者的護理措施執行，整個過程要快速、準確、到位，做到及時有效復蘇，保證患者呼吸和循環的穩定，這是防治MODS的首要步驟。

2.3.2早期防治感染 新冠肺炎重癥型患者免疫力低下，易發生感染：(1)盡早采集痰、血、尿等標本做細菌培養和藥敏試驗，早期足量應用抗生素，加強各種有創導管的培養監測，并定期更換。(2)有創呼吸機使用的患者，加強氣道管理。(3)做好病室環境及儀器設備管理，防止交叉感染。

2.3.3加強監護，及早發現各器官衰竭征象 (1)密切觀察生命體征、監測血氣分析，根據患者氧合情況配合醫生處理，為患者選擇合適的呼吸支持方式并維持循環穩定。(2)保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質和量，監測尿量及液體出入量，防止患者心、腎功能衰竭。(3)及時采集和送檢各種標本，閱讀檢驗報告，發現異常立即通知醫生。除給予對癥支持治療及護理外，護士應加強觀察及預判，做好預見性護理，盡量減少患者并發癥發生。本組6例發生膿毒性休克患者，經及時發現、對癥支持后均明顯好轉。

2.4安全用藥的護理 根據國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的建議[12]，予抗病毒、抗感染、免疫支持等對癥治療。

2.4.1抗病毒藥物 最常使用利巴韋林注射液[13]。其最常見的并發癥為貧血、乏力、頭痛等癥狀，用藥過程中護士應監測血紅蛋白等，傾聽患者主訴，避免墜床、跌倒發生。部分患者存在食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，因危重型患者本就有低蛋白血癥和營養不良的風險，護士應做好營養評估，對癥處理的同時給予盡早的營養干預。該藥大劑量使用時對肝功及血象有影響，故在藥物使用過程中需嚴密監測患者臟器指標(轉氨酶、肌酐等)，出現異常及時停藥。

2.4.2抗菌藥物 重癥型患者多予莫西沙星注射液抗感染，注意監測肝功能[14]。

2.4.3免疫制劑 重癥型患者給予靜注人免疫球蛋白支持治療，常見并發癥為過敏反應，如蕁麻疹、咳嗽、發熱等，重者可致過敏性休克。所有藥物使用過程中，注意查對及無菌操作、配伍禁忌，觀察藥物療效及副作用，保證安全用藥。32例患者治療用藥過程中，2例發生靜脈炎，1例因翻身致輸液管道脫落，1例因使用利巴韋林注射液連續6d后出現血紅蛋白降低、轉氨酶升高，當即停藥，改為阿比多爾片聯合蓮花清瘟膠囊口服。

2.5營養支持護理 患者均存在不同程度的低蛋白血癥，NRS2002評分≥3分，根據患者病情鼓勵經口進食高熱量、高蛋白質、高維生素飲食；不能經口進食患者根據患者病情選擇建立營養途徑，腸內營養需關注“六度”：即溫度、速度、濃度、清潔度、床頭抬高角度和患者舒適度；腸外營養需注意靜脈保護，避免并發癥；做好血糖、尿糖監測。本組32例患者，經口進食18例，因疾病影響，患者正常飲食不能滿足機體需求，額外給予口服營養液(瑞能200 mL，3次/d)；經胃管鼻飼患者9例，予百普力500 mL管飼，2次/d ，4例患者出現腹瀉，對癥治療后好轉；5例患者給予腸外營養，均經外周靜脈單通道緩慢勻速輸入，發生靜脈炎2例，對癥處理后好轉。

2.6心理護理 由于患者病情較重，部分患者預后差，甚至危及生命，且需要隔離治療，患者在陌生的病房獨自承受身體和心理的痛苦，加上對疾病及自身病情認知的局限，往往驚恐萬分，不知所措。護理人員可根據患者的心理特點，幫助患者解決就醫中的問題，正確對待疾病，增強戰勝疾病的勇氣和信心。 護理人員治療護理完后均到床旁與患者進行心理護理，治療期間，病患依從性好，對醫護人員信任度高；個別病情不允許的患者，醫護人員給予手繪漫畫展示于患者，以增強患者戰勝疾病的勇氣和信心。

2.7防控措施 新冠病毒傳染性強、傳播途徑廣，因此隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群，對控制疫情播散非常重要，應嚴格執行傳染病管理法，同時采取相應的預控措施。(1)患者安置：確診患者可集中隔離，床間距應不小于1.2 m。(2)醫務人員自我防護：在采取標準預防的基礎上嚴格執行三級防護[15]。(3)空氣消毒：患者房間每日開窗通風2次，每次30 min；或用空氣消毒機24 h循環消毒，做好記錄。(4)環境消毒：有肉眼可見污染物時，應先完全清除污染物再消毒。無肉眼可見污染物時，采用1 000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒，2次/d，并做好記錄。清潔工具包括抹布和拖把應專室專區專用，使用完后先用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30 min，再將清潔工具密閉封裝，標注“新冠”后集中處理。(5)物品消毒：診療器械盡量使用一次性物品；聽診器、體溫槍等常用物品每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒劑或75%酒精進行徹底擦拭消毒。(6)醫療廢物嚴格按照甲類傳染病的管理要求處理。我院援鄂醫護人員至今無1例感染暴露事件發生。

3 小結

目前，國內疫情雖有所控制，但重癥患者的救治形式依然嚴峻，如果救治護理不及時，重癥患者會迅速發展為呼吸窘迫綜合征并難以逆轉。故在當下沒有特效治療方案、醫務人員給予對癥支持治療的前提下，積極氧療和呼吸支持是治療的重點。護理人員做好患者不同呼吸支持階段的氧療及呼吸道管理，做到有效的病情觀察、加強護理干預、防止并發癥，同時給予支持性照護及心理護理、營養支持，并將防控措施落實到位，是降低新冠肺炎重癥病例死亡率、爭取救治時間、提高救治成功率、促進患者康復的重要舉措。