急性冠脈綜合征患者就醫決策延遲的研究進展

李亞楠 劉姝 欒曉嶸

(1.山東大學，山東 濟南 250000；2.山東大學齊魯醫院，山東 濟南 250000)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是指冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)和不穩定性心絞痛(Unstable angina，UA)，前者又可分為ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(Non ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)[1]。其臨床進展迅速，病情兇險，是全球發病和死亡的主要原因[2]。2015年全球有729萬名急性心肌梗死患者[3]，在美國每年有100多萬人因ACS入院[4]。我國在2010-2019年新增近800萬例心肌梗死或不穩定心絞痛[5]。再灌注治療是針對ACS最有效的治療手段，可避免梗死面積擴大，降低患者病死率[6]。但研究[7-8]表明，在發病6 h后進行再灌注，ACS的死亡率幾乎沒有降低，且血流恢復每延遲30 min，預期壽命將會減少1年。由于各種因素，ACS患者普遍存在就醫延遲的現象，而就醫延遲是及時啟動再灌注治療的重要障礙。目前，大量研究集中在院前延遲的影響因素分析和干預效果評價[9-11]，決策延遲為延遲時間的主要組成部分[12]， ACS患者的決策延遲直接或間接地影響其治療效果及預后[13]。本文對就醫決策延遲的現狀、影響因素及干預措施進行綜述，旨在為促進ACS患者及時就醫提供參考。

1 就醫決策延遲概念及現狀

1.1決策延遲概念 決策延遲是就醫延遲過程中最長階段[14]，指從出現癥狀到決定尋求醫療幫助的時間[15]。癥狀出現的時間和尋求治療的時間是確定決策延遲時間的基本要素。由于患者回憶能力差、癥狀模式不清晰、患者和醫生關于癥狀缺乏共識等原因，癥狀出現的準確時間難以確定[12]。

1.2現狀 ACS患者的決策延遲中位時間在各個國家存在差異，國外研究[14,16-17]報道為44～150 min，國內研究[18-19]顯示在70～720 min。Jager等[20]對維也納2 366例STEMI患者進行分析，結果顯示其決策延遲中位時間為91 min；Nielsen等[21]對丹麥注冊數據庫的5 848例患者的調研發現，決策延遲中位數時間為85 min；Sederholm等[22]對瑞典5家醫院449例 STAMI患者進行研究，報告從癥狀發作到首次醫療接觸的患者延遲中位時間是70 min。大多數研究中報告的平均延遲時間均大于決策延遲建議的時間范圍[14,17-22]，錯過最佳的治療時機。不同國家報告的決策延遲時間的顯著差異可能與各個國家獨特的社會文化背景、醫療系統及衛生政策有關。Dracup等[23]研究表明，每個國家獨特的文化背景在人們對胸痛的反應中至關重要。另一項跨國研究[24]的結論也支持文化和/或醫療保健系統的差異可能對胸痛尋求護理的行為產生影響。此外，研究中對ACS癥狀開始或首次醫療接觸定義不同，無法獲得癥狀出現的確切時間，也是產生差異的原因之一。未來需要一種更可靠的方法來評估ACS患者的癥狀出現時間，以確保數據收集的準確性。培訓研究人員時應強調廣泛評估癥狀的重要性。建議通過提高訪談技巧來幫助患者找出癥狀出現的時間，并要求其結合病歷等客觀資料進一步明確時間。

2 就醫決策延遲影響因素

ACS患者的就醫決策是一個復雜的過程，受多種因素的影響，可將其分為可控因素和不可控因素。不可控因素為年齡、種族、經濟狀況及既往史等，可控因素包括ACS患者的知識水平、情緒因素、社會支持和健康素養等，明確患者決策延誤中的可控因素有利于實施針對性干預。

2.1不可控因素

2.1.1社會人口學因素 社會人口學資料中年齡、性別、文化程度、經濟狀況等與ACS患者決策延遲有關。高齡是延長決策延遲的獨立預測因素，原因在于老年人獨居的頻率較高且活動易受到限制，不方便及時就醫；老年患者生理機能逐漸退化[25]，對疼痛的敏感性降低，并可能患有其他合并癥而影響判斷[25]。與男性相比，女性出現非典型癥狀較多[22]；此外，心理因素可能會影響女性尋求幫助的反應模式[21]。女性往往意識不到有遭受心肌梗死的風險，身體不適時常選擇尋求他人幫助而非前往專業醫療機構就診，從而導致更多女性患者就診延遲[26]。其他的社會人口學因素，如文化程度低、低收入、無醫療保險、體力勞動等均會延長ACS患者的決策延遲時間。分析其原因，文化程度低的患者缺乏ACS的知識，不能及時識別癥狀，影響患者迅速尋求醫療幫助[27]；低收入或無醫療保險的患者無力支付醫療費用[28]，導致其就醫延遲；體力勞動的患者對疾病認知較少，同時因收入不高存在醫療費用的顧慮，影響及時就醫[19]。

2.1.2環境因素 夜間發病、癥狀發作時的狀態、居住地點及居住形態等是導致決策延遲的重要因素。一般在夜間發病的患者認為夜間無資深醫生，無法得到有效治療；或者該時段患者不愿麻煩他人而選擇繼續忍受病痛；其次是夜間交通不方便[21]?；颊咴诎Y狀發作時的狀態是另一個環境因素，癥狀出現時處于睡眠狀態或休息的患者比從事體力活動的患者延遲時間長[29]?；颊呔幼〉攸c與是否發生決策延遲呈負相關，居住地離醫院較遠，到院行程較長，農村居住或在外旅行皆與更長的延遲有關[29]。居住形態對決策延遲的影響則表現在獨居患者的決策延遲時間長于與家人居住的患者[18]。這可能是由于當患者癥狀發作時，照顧者會第一時間發現其不適，撥打急救電話并給予相應處理，縮短延遲時間。

2.1.3臨床特征 研究[18]表明，糖尿病、心源性休克、既往心梗或UA與患者決策延遲相關。糖尿病是延長決策延遲的獨立預測因素，可能與糖尿病患者的非典型性疼痛有關。心源性休克、既往心?；騏A則是縮短患者延遲的預測因素，原因在于患者或其親屬可能更快地識別心肌梗死的癥狀，清楚病情的嚴重性，在心梗開始或血流動力學不穩定時及時作出反應[21,30]。但也有研究[31]顯示，延遲時間并不會縮短?？赡芘c研究間的方法學差異或研究對象所接受的健康教育效果不同有關，如不同研究中延遲時間的變量類型和截止值不同[14]。ACS的典型癥狀如胸痛，可能促使患者將癥狀歸因于心臟而及時就醫，而不典型癥狀則會導致患者就診時間明顯延遲，如呼吸困難、乏力、上腹不適等[19,32]。Canto等[33]研究發現，與STEMI患者相比，NSTEMI患者無胸痛的可能性幾乎是其兩倍，延遲時間明顯增長。同時，起病過程也會影響延遲時間，癥狀逐漸發作或呈間歇性發作的患者延遲時間較長，此類患者常選擇打電話咨詢醫生，較少選擇救護車，因而造成延遲就醫[34]。

2.2可控因素

2.2.1對ACS的知識、態度和信念 決策延遲和癥狀解釋本質上受ACS患者的知識、態度和信念的影響[27]，但研究顯示其知識、態度和信念水平偏低[35]。出現ACS癥狀的患者應具備應對此類癥狀的知識，采取適當的態度和信念，及時尋求治療以降低ACS的發病率和死亡率。其ACS知識水平與決策延遲時間存在相關性，ACS表現為多種癥狀，典型癥狀易被識別，而非典型癥狀往往被忽略。愛爾蘭一項有1 947例患者參與的研究[36]表明，大多數患者認為胸臂疼痛和呼吸短促為ACS癥狀，超過一半的患者未意識到下頜和頸部疼痛、消化不良、惡心嘔吐等是ACS癥狀。此外，較高的知識水平與較高的文化程度、心絞痛史以及更適當的態度和信念相關[36]，提示護理人員應分層制定針對性的教育方案，從而有利于患者有效識別癥狀。

2.2.2心理因素 ACS患者常經歷不同程度的焦慮、抑郁和恐懼等負性情緒。抑郁與患者決策延遲呈正相關，抑郁水平越高，患者決策延遲時間越長[37]。抑郁患者導致延遲就醫的潛在原因為缺乏尋求醫療幫助的動力和精力，或其更易出現各種身體癥狀，癥狀識別和解釋可能需更長時間。關于焦慮狀態與AMI患者延遲就醫的關系，Fang等[38]曾報告廣泛性焦慮障礙的AMI患者延遲時間縮短，這種積極作用可能在于更高的警覺性和更多的健康促進行為。發生ACS時，患者常使用否認作為應對機制。否認有助于減少心臟相關癥狀和負性情緒的痛苦，使其患有嚴重抑郁癥、焦慮癥的可能性下降，但可導致就醫決策延遲，在發病3～24 h的時間窗口，否認約占40 min的額外延遲[39]。其它心理因素(如恐懼和創傷后應激障礙等)與ACS患者決策延遲關系的探討,未能得出一致的結論，分析可能是不同研究采用的評估工具如心理量表不統一, 評估時間點不一致,導致研究結果間缺乏可比性。

2.2.3社會支持 社會與家庭支持同樣可以影響患者的就醫行為[40-41]，其包含了客觀支持、主觀支持與社會支持利用度?？陀^支持是指客觀可見的或實際的支持，包括物質上的直接支援，社會網絡、團體關系的存在和參與等。再灌注治療造成的沉重的經濟負擔，在根本上制約著患者的就醫行為[25]?？陀^支持較差者很難采取積極的就醫行為，易發生就醫延遲。主觀支持是指個體在社會中受尊重、被支持和理解的情感體驗。與家人和朋友關系親密、感受到其的支持與理解對判斷疾病癥狀和促進就醫均有所幫助[42]。社會支持利用度是指調動社會網絡關系、利用他人支持和幫助的程度[43]，個體對社會支持的利用存在著差異。社會支持利用度較高者可調動社會網絡，從中獲得利于癥狀判斷的信息及對其就醫的鼓勵和幫助，促進其就醫[40]。研究[44]表明,約10%的ACS患者社會支持率下降，提示醫護人員應針對性地開展心理社會干預，以改善社會支持狀況和健康結果。

2.2.4健康素養 健康素養[45]被定義為“獲取，處理和理解基本健康信息的能力，以便對個人的健康和醫療保健作出適當的健康決定”。低健康素養與較差的健康狀況及預后相關。健康素養不足的后果包括健康知識較少，健康狀況較差，醫療服務利用率和醫療費用較高。Aaby等[46]發現，心血管疾病患者的健康素養與身體健康狀況之間的聯系遠強于心理健康狀況。Nesoff等[47]通過定性方法得出文化水平和基本健康素養低下是AMI患者就醫延遲的相關障礙。Bailey等[48]通過預測模型得出健康素養是AMI后30 d再入院的重要獨立預測因子。考慮到健康素養能力對心血管疾病康復的重要作用，未來可將健康素養干預作為一種手段對抗心血管疾病。

3 就醫決策延遲干預現狀

就醫決策延遲涉及因素眾多，制定統一的干預措施難度很大，但該時間段縮短延遲的潛能卻是最大的。通過改變可控因素，尤其是對高危人群進行重點管理，以求最大限度地減少就醫延遲。

3.1開展公眾健康教育 以往研究使用公共衛生信息以鼓勵疑似ACS癥狀的患者迅速就醫，但未能顯著減少院前延遲時間[49-50]。一項在美國20個城市進行的隨機試驗[49]旨在經18個月探討對近6萬名研究對象進行大眾媒體及社區多途徑干預能否縮短ACS患者的就醫延遲，結果顯示雖救護車使用量顯著增加，但對縮短決策延遲時間并無影響。西班牙一項研究[50]調查了引起公眾意識運動-“立即行動拯救生命”的效果，發現接受STEMI治療的患者數量顯著增加，但對延遲時間(以胸痛到首次心電圖)沒有相對地改進。

宣傳和教育的開展可能并不會改變患者延遲時間，因此提示我們決策延遲的改善可能需要綜合考慮相關因素以使患者受益。正如美國心臟協會科學聲明[51]中所強調的，一種范式的轉變已經發生，即從只注重知識的教育干預轉向結合技能發展的干預。除了教育之外，干預的一個重要方面應包括通過監測日常癥狀開展技能培養活動。

3.2針對目標人群干預 近幾年，有學者開始嘗試對高危目標人群進行針對性健康干預，但結果不一。Meischke等[52]研究發現，通過護士對3 522名參與者中有急性心臟癥狀的高危人群進行30～40min的個性化教學干預后，干預對象的知識、態度和信念水平增加，但干預后在減少院前延遲或緊急醫療服務使用方面，缺乏組間差異。然而在愛爾蘭的隨機對照試驗[53]中，通過動機性訪談對心梗入院的患者進行了40 min的個性化干預，結果表明干預成功縮短了院前延遲時間。對ACS癥狀有良好認知的個體將有能力在面臨健康威脅時將這些知識轉化為行動，但單純的教育干預已不足以改變ACS患者的行為和自我效能，應結合其他干預方式，如動機性訪談技術、同伴支持小組和社交網絡等，以提高患者控制其健康的能力。

此外，患者對ACS的反應存在性別差異，男性患者與癥狀識別和尋求幫助的態度呈正相關。一項研究[54]對因ACS事件住院的10名婦女進行個性化的教育和技能培養干預，結果顯示知識、態度和信念得分均有所增加，證明有必要針對女性開展護理干預以提高目標人群對ACS反應水平。

3.3聚焦干預可控因素 明確ACS患者決策延誤的影響因素有利于實施重點干預。但針對可控因素中的知識態度、社會支持和情感等方面干預的研究顯示其效果不一[55-58]。在知識態度方面，通過個性化或小團體教育使患者獲得適當的知識，有助于對ACS采取積極的態度和信念，進而縮短延遲時間。O'Brien等[56]檢驗了采用動機性訪談技術開展個性化教育的有效性，發現干預后3個月和12個月患者的知識、態度和信念得分顯著提高。未來可通過縱向研究進一步測試和改進此類干預措施，明確干預知識、態度及信念的效果和持續性，以改善就醫延遲現狀。在社會、情緒和健康素養方面，聚焦于社會、情緒方面的干預效果不佳。Dracup等[57]通過護士為主導的健康教育對3 500例冠心病患者進行干預，將干預措施聚焦于導致就醫延遲的社會、情緒和認知方面的障礙因素，結果顯示干預未改善患者就醫延遲時間及救護車使用率。Moser等[58]通過面對面的教育和咨詢干預，以討論和消除患者對急性心臟癥狀的情緒反應，結果顯示干預增加感知控制感，焦慮水平隨時間呈下降趨勢，但決策延遲方面仍未有改善。健康素養的研究主要集中于就醫延遲影響因素分析[59- 60]，干預措施以知識、行為及信念為主的健康教育形式涉及，尚無針對健康素養開展的干預措施。

綜上所述，由于ACS嚴重危害人們的身心健康，患者及時地再灌注治療，縮短決策延遲時間至關重要。各種可控因素與不可控因素互相作用，共同影響患者就醫決策的過程。改變可控因素，對ACS高風險人群及其患者進行健康教育，提高其ACS的知識、態度及信念水平，有助于疾病的早發現、早診斷、早治療。未來研究中需“三角化”癥狀出現的時間，報告癥狀出現的可操作性定義保證時間的準確性。其次，有關院前死亡和因病情嚴重無法作答的患者研究較少，無法評估該亞組在ACS群體間的差異，需進一步探索。最后，干預應采用多種途徑和方式對可控因素進行針對性干預，通過縱向研究明確其長期效果，為護理人員制定有效的干預策略提供依據，以改善ACS就醫現狀及預后。