重視影像學新技術在肺外結核診斷中的應用價值

侯代倫

肺外結核(EPTB)指發生在肺部以外器官和部位的結核病，如淋巴結(除外胸內淋巴結)、骨與關節、泌尿生殖系統、消化系統、中樞神經系統等部位[1]。肺外結核目前按病變器官和部位命名，是結核病的一個重要分支，約占結核病患者的1/5[2]。近年來，肺外結核與全球結核病疫情相似，發病率呈現上升趨勢[3]，尤其在免疫力低下人群、糖尿病患者和耐多藥結核病患者中的發病率明顯增加，對其診斷和管理提出了重大挑戰。

診斷結核病采用常規技術通常需要2～3周時間[4]，影像學檢查能直觀且快速地發現病灶，不僅對肺外結核治療方案的制訂具有指導意義，而且可對療效進行動態評估。目前，以減輕患者痛苦、提高診療安全性、減少復發為目標，肺外結核的診療水平已取得了顯著進步，但是缺乏早期、快速、準確診斷肺外結核的影像學技術[5]，以及建立相應的多中心隨機對照研究大數據庫的步伐遲緩。因此，我們需要將傳統影像學及新興技術科學地結合，以早期精準定性、定量、分類、分期并與相關疾病進行鑒別診斷。

熟練應用各種成熟的影像學技術，最大限度地準確診斷肺外結核

肺外結核目前沒有統一的分類標準，可累及人體的任何部位，結核病影像學表現可以和許多其他疾病相似[2]，因此熟練掌握結核病的各種基本影像學技術和診斷特征是非常重要的。

1.中樞神經系統結核：其中顱內結核的致殘率和致死率極高，是最嚴重的結核分枝桿菌感染性疾病，同時也是臨床肺外結核診療的重點和難點。因CT掃描存在X線輻射劑量、對比劑不良反應，以及診斷準確性相對較差等因素，國外關于顱內結核的診療基本上已經用MR替代了CT[6]，MR掃描是診斷神經系統結核的最佳影像學檢查方法。

我國結核病專科醫院發展水平參差不齊，MR掃描儀目前尚無法全面配置，如此顱內結核的CT增強延遲5 min掃描方案由于可提高該病的檢出率，備受臨床青睞[7]。隨著MR掃描儀在我國結核病專科醫院的推廣，2016年國內發布了《顱內結核影像學分型專家共識》[8]，中華醫學會顱內結核影像學分型專家共識編寫組確認了“顱內結核”這一精準命名，制定了顱內結核的影像學分型，同時對顱內結核的影像學表現進行了總結，肯定了MR多序列聯合應用及增強掃描診斷該疾病的獨特優勢。相關研究表明，急性血行播散性肺結核患者，其顱內結核的發病率比較高，且癥狀隱匿；因此，在條件允許的情況下，建議積極對該類患者常規進行頭顱MR多序列及增強掃描檢查，以期盡早診斷及干預顱內結核，提高治愈率[9]。MR的擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)和動脈自旋標記成像(arterial spin labeling，ASL)的腦灌注等掃描序列，開始廣泛應用于顱內結核的診斷與鑒別診斷[10]。

2.骨關節結核：對其的診斷仍然具有挑戰性[11]。在許多國家，脊柱結核是最常見的骨關節結核，常并發脊柱畸形、截癱，嚴重者甚至導致死亡[12]。MR多序列和增強掃描在早期診斷脊柱結核(尤其是在出現溶骨性破壞之前)、精確界定軟組織受累的范圍和程度(如腰大肌受累范圍與程度的評價)、清晰顯示椎管內解剖層次(當病變累及硬膜和硬膜下、軟脊膜時)、明確髓內結核病灶等方面的優勢日益突出，是臨床早期診斷及精準干預治療的“利器”[13]；另外，針對脊柱結核的術前評估，CT的多方位圖像重組和多種形式的三維顯示對于脊柱結核個體化手術方案的制定有著重要的指導意義[14]。

3.淋巴結結核(除外胸內淋巴結結核)：最常見的發病部位是頸部，大多數患者表現為單側頸部淋巴結腫大，在其不同病理時期，影像學表現亦隨之改變。超聲診斷頸部淋巴結結核操作便捷、無創，可顯示淋巴結與周圍血管的關系，能為臨床提供診治依據[15]。MRI較CT更能全面、客觀地反映頸部淋巴結結核不同病理階段的特征，MR多序列和增強掃描的特征表現，有助于與其他疾病的鑒別診斷，為臨床診斷及手術治療、預后提供重要依據[16]。正電子發射體層攝影術(PET)-CT技術綜合了淋巴結形態學特點及功能代謝改變，能識別所有受影響的淋巴結，并可選擇最合適的淋巴結進行病灶活檢[17]。

4.消化系統結核：涉及較廣泛,可累及肝臟、脾臟、胰腺、胃腸道及腸系膜等器官與組織，大多缺乏特異性影像學表現，診斷和鑒別診斷相對困難[18]。胃腸道結核相關文獻報道罕見，CT可以用于評估腸腔、管壁及腔外情況，但黏膜細節在CT上不能很好地顯示。結核性腹膜炎，多見于兒童和青少年，目前分型不明確，可導致多種嚴重并發癥，臨床表現危重[19]；此類患者無法行腸鏡檢查，CT和MRI技術目前特征性表現尚少，通過PET-CT動態評價腹腔積液中最大標準化攝取值(SUVmax)的含量，可以做出準確診斷，對臨床制定有效的治療方案將起到至關重要的作用[20]。

5.泌尿生殖系統結核：因癥狀不明顯及缺乏特異性，很少引起患者自我重視而就診，導致很大一部分泌尿生殖系統結核患者可能從未被診斷過，目前對其認識和早期診斷仍存在諸多困惑[21]。影像學檢查是診斷的基礎，CT、MR對診斷泌尿生殖系統結核較敏感[22]。腎結核較常見，可導致腎功能的喪失和衰竭，CT對識別鈣化有優勢。CT尿路造影(CTU)及磁共振泌尿系統水成像技術(MRU)可清晰顯示泌尿生殖系統結核的部位、范圍，以及與周圍組織的關系，MRU可反映腎功能受損程度，但目前臨床開展較少。

6.其他部位結核：心臟受累結核并不常見，最常見的是結核性心包炎，CT在慢性期可表現為心包積液、心包增厚或鈣化等；乳腺結核極為罕見，相關影像學突破性研究的報道少見[23]。

合理應用影像學新技術，深入研究肺外結核影像學診斷路徑

雖然我國的結核病專科醫院逐漸開始配置MR掃描儀，大量最新的CT掃描儀也已配置使用，但當前的診斷技術和方法仍然不足以滿足臨床和科研需求。近年來，影像學新技術發展日新月異，隨著這些技術的廣泛應用，一系列研究成果令人振奮。影像學檢查在肺外結核的早期識別、正確分類和分期中將起著至關重要的作用，這就要求我們緊跟新技術開發和應用的步伐，把上述影像學新技術合理應用到對肺外結核的研究和診療中去。

目前，MR的多參數成像和一些新的掃描序列等新技術在臨床診斷中發揮了重要作用。例如，擴散加權成像(DWI)[24]、DTI[24]、磁共振波譜(MRS)[25]、灌注成像(PWI)[26]和多維度集成成像(MDI)、擴散頻譜成像(DSI)等應用成為焦點，為特異性檢出干酪樣壞死組織(結核病與其他壞死性疾病進行鑒別診斷的重要特征性物質)的存在提供了新的手段；尤其是MRS，因其可以特異性地標記多種化合物，我們可以設想尋找特定的波譜成像參數，特異性識別干酪樣壞死組織。一旦干酪樣壞死組織的特異性磁共振參數被確定，就能精確、無創地檢出結核病理組織特征，將給鑒別診斷比較困難的肝臟、胰腺結核及淋巴結結核等患者帶來極大的福音。

CT能譜成像技術分析物質成分的方法應用以來，已經證明能夠特異性識別碘、鈣、水等物質，其功能成像及多參數成像也成為現實，為CT對疾病的無創定性診斷開拓了一個嶄新的研究方向，值得我們為識別更多的物質進行不斷探索[27]。若能把這項新技術用于進行肺外結核的診斷和鑒別診斷，也是一個很好的、值得研究與突破的研究方向。

在MR/CT常規增強掃描中，難以將受結核病灶輕度浸潤的軟腦膜與腦表面血管區分，我們可以設想將三維薄層成像應用到顱內結核增強掃描中，有效地消除部分容積效應的影響，精確分辨腦表面血管與受結核病灶浸潤而增強的軟腦膜，這也將是一大實戰性課題。

PET-CT可以觀察病灶內葡萄糖代謝的多少、分布特點，以及不同時相的動態變化。有學者研究表明，PET-CT可能會縮短評估疾病所需的時間，可以顯示肺外結核的病理、受累程度和攝取活性，能在準確診斷、鑒別診斷和治療決策中發揮重要作用[28]。有研究已經證明PET-CT在鑒別結核性腹膜炎中有重要價值[29]。因此，研究如何發揮PET-CT在肺外結核早期診斷、鑒別診斷中的作用無疑是我們應當探索的一個重要方向。

超聲高頻探頭的應用，對精確顯示淺表組織病變有極大優勢，超聲對比劑的臨床應用，讓我們可以動態觀察病灶血液動力學特征。這些超聲新設備及技術的應用，對淺表組織和器官結核病的診斷和鑒別診斷有很大的幫助；例如，對頸部淋巴結結核、乳腺結核、胸壁結核，以及男性外生殖器結核的診斷與應用都將成為我們研究的焦點[30]。

目前，影像組學、人工智能等不斷向醫學領域滲透，醫工結合，既高效又精準，且目前研究成果喜人。將這些新興技術與我們的各種影像學圖像有效結合，有望對顱內結核早期診斷及精準定量、定性診斷取得進展；對脊柱手術反復進行虛擬演練獲得的大數據，可以幫助醫生選擇最佳手術入路，制定完善的手術方案或改進手術術式，拓展應用于其他骨與關節結核的手術治療；大數據庫結核病診斷模型的建立，將會大大提高肝臟、脾臟等缺乏特征性的肺外結核的檢出率。上述等等，是時代賦予我們的啟迪性的研究主題。

最后，我們要呼吁加快制訂我國肺外結核影像學分類與分型的專家共識，規范影像學技術與診斷路徑，指導肺外結核的影像學診斷不斷地開展深入研究。

肺外結核涉及面廣、分類多，對其規范化分類和分型將是一項大工程和一場持久戰，肺外結核領域的統一研究和規范制訂還有待大家的共同努力。本次肺外結核影像學診斷重點號論文包括的病種有淋巴結結核、顱內結核、顱內感染性病變鑒別、關節結核及乳腺結核等，涉及CT與MR的影像學表現。我們從中看到了傳統影像學與一些新興技術的交匯，傳統影像技術在診斷肺外結核中不可或缺，而新興技術則將體現出其獨一無二的價值。因此，熟悉不同的影像學檢查手段的優勢和不足是當前影像科醫生應當具備的基本能力，不同影像學檢查方法的聯合應用可以達到取長補短的效果。隨著大影像科室的建立，為實現聯合檢查提供了非常便利的條件；而多中心合作、多種數據的兼容利用將是大勢所趨。我們一定要注重多種影像學方法和最先進技術的聯合應用，對肺外結核進行綜合評價研究；爭取在肺外結核的早期診斷、正確分類和分期方面，以及在優化個體化治療方案和完善治療方法方面，提供重要信息和取得重大進展。