以發(fā)熱伴腰痛為主訴的慢性腎臟病合并布氏菌感染1例報告

鄭 敏，王 莉，丁小強(qiáng)，張 琳，蔣嘯天，項(xiàng) 波，吳薇薇，俞小芳，吉 俊*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200032 2.江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南京 210029

布氏菌病簡稱布病，是布氏菌感染引起的一種人畜共患的傳染病，屬自然疫源性疾病。布病臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛，以及肝脾、淋巴結(jié)腫大等，病情輕重不一。中國報告病例最多的省(自治區(qū))為新疆、內(nèi)蒙古、山西和黑龍江，集中于北方。疫區(qū)布病患者診斷并不困難，但非疫區(qū)出現(xiàn)的非典型癥狀患者常易被誤診。本文報告1例在慢性腎臟病基礎(chǔ)上以發(fā)熱伴腰椎疼痛為主要癥狀的布氏菌病的診治經(jīng)過及體會。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女性，江西籍，60歲，因“梗阻性腎病、血肌酐升高19年余，發(fā)熱伴腰痛2個月”于2018-08-04入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科。患者1999年被診斷為“梗阻性腎病”，當(dāng)時血肌酐119.7 μmol/L，19年病程中血肌酐逐漸升高，2018年7月前外院復(fù)查示血尿素氮16.3 mmol/L、血肌酐457 μmol/L。2018年6月來，患者出現(xiàn)反復(fù)夜間發(fā)熱伴腰椎劇烈疼痛，體溫最高38.5 ℃，無畏寒，無咽痛、咳嗽，無尿頻、尿急，無腹痛、腹瀉，服用“新癀片”后熱退，體質(zhì)量減輕5 kg。患者既往高血壓病史15年，2型糖尿病病史8年。否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)疫區(qū)駐留史；否認(rèn)牧區(qū)、牛、羊、生肉、生乳制品接觸史。

1.2 入院檢查 體格檢查：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓142/81 mmHg；全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；雙肺聽診無明顯干濕羅音；心律齊，未聞及病理性心音及心臟雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛；腎區(qū)叩痛(-)；腰椎活動受限、壓痛(+)；雙下肢輕度水腫；肌力、肌張力正常，病理征、腦膜刺激征(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.79×1012/L，血紅蛋白77 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.75×109/L，血小板272×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.17×109/L；紅細(xì)胞沉降率86 mm/h；隨機(jī)尿蛋白()、紅細(xì)胞(-)、葡萄糖()、白細(xì)胞計(jì)數(shù)26個/μL，24 h尿蛋白定量1.23 g/L；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶12 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 U/L，尿素18.8 mmol/L，肌酐451 μmol/L，估算的腎小球?yàn)V過率(根據(jù)CKD-EPI方程)9 mL·min·1.73 m-2，尿酸374 μmol/L；鈉、鉀、鈣、磷分別為135、4.4、2.36、1.81 mmol/L；全段甲狀旁腺素237.6 pg/mL；糖化血紅蛋白6.9%；超敏感C反應(yīng)蛋白57.6 mg/L，降鈣素原0.36 ng/mL；血清鐵9.2 μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度19%，鐵蛋白1059.0 ng/mL；免疫固定電泳陰性；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗心磷脂抗體均陰性。彩色多普勒超聲：脂肪肝、肝囊腫，右腎慢性腎病伴積水、左腎萎縮；左側(cè)頸動脈斑塊形成；心臟未見異常。肺部高分辨掃描CT示：“右側(cè)少許慢性炎癥伴間質(zhì)性改變”。

1.3 確診過程 2018-08-07傍晚起患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃，無尿頻、尿急、尿痛，無咳嗽咳痰、胸悶氣急，無腹痛、腹瀉。留取外周血、清潔中段尿送微生物檢測后，經(jīng)靜脈予莫西沙星治療。報告示：外周血隱球菌(-)、肺炎支原體抗體(-)、嗜肺軍團(tuán)菌(-)、Q熱立克次體(-)、肺炎衣原體(-)、腺病毒(-)、呼吸道合胞病毒(-)、甲型流感病毒(-)、乙型流感病毒(-)、副流感病毒(-)、G實(shí)驗(yàn)(-)、T-spot A/B抗原 12/9；中段尿細(xì)菌、真菌、支原體及結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性；外周血細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性。腰椎MRI提示：腰3～4椎間盤輕度膨隆，腰3、4椎體相對緣終板炎；腰4/5椎間盤輕度突出，腰椎退變(圖1)。骨科、感染科會診考慮腰椎結(jié)核伴冷膿腫可能性大。莫西沙星靜脈治療4 d患者仍有發(fā)熱，體溫最高39℃，2018-08-11起加用美羅培南治療。排除禁忌后，于2018-08-14行經(jīng)皮CT引導(dǎo)下腰椎穿刺活檢術(shù)，骨質(zhì)細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性。病理示(腰椎)：鏡下骨小梁數(shù)目、形態(tài)未見明顯異常，骨組織輕度增生，骨小梁間為骨髓造血組織；造血組織三系細(xì)胞均可見到，三系細(xì)胞輕度增生，細(xì)胞形態(tài)、比例未見明顯異常，部分區(qū)骨小梁間纖維組織增生，少量淋巴細(xì)胞浸潤，未見肉芽腫結(jié)節(jié)或組織壞死，未見到腫瘤性病變證據(jù)。考慮慢性炎癥伴骨組織輕度增生。2018-08-15起患者體溫正常、腰痛緩解。

2018-08-16院微生物室報告患者血培養(yǎng)布魯氏菌陽性可能，遂聯(lián)系上海市徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)一步查血清抗體。結(jié)合患者病情，高度懷疑布魯氏菌病，予左氧氟沙星+多西環(huán)素+利福平聯(lián)合抗感染治療，并轉(zhuǎn)院至當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生中心繼續(xù)治療。2018-08-27疾控中心血清抗體檢測陽性，確診布魯氏菌病。2個月后對患者進(jìn)行電話隨訪，患者于當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生中心繼續(xù)藥物治療中，無發(fā)熱，腰椎疼痛緩解明顯。

圖1 腰椎MRI平掃腰3/4椎間盤稍膨隆，腰3、4椎體相對緣半片狀長T1短T2信號，抑脂稍高信號

2 討 論

2.1 布氏病流行情況 布氏病是一種人獸共患性感染，主要通過接觸感染動物(如綿羊、牛、山羊、豬或其他動物)的體液，或接觸感染動物的食物制品(如未經(jīng)巴氏消毒的牛奶和奶酪)而傳播給人，是全世界分布最廣泛的人獸共患病之一[1]。布病臨床表現(xiàn)多樣，極易被誤診、漏診。除發(fā)熱、盜汗、厭食、乏力、頭痛肌痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等急性感染表現(xiàn)外，可累及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)(關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、脊椎炎等)、泌尿生殖系統(tǒng)(腎小球腎炎、腎膿腫、睪丸炎等)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦膜腦炎、精神癥狀、顱神經(jīng)損傷等)、心血管系統(tǒng)(心內(nèi)膜炎、心肌炎、血管炎等)[2-3]。

中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示，1978年后我國布病疫情有所控制，但1995年起呈現(xiàn)復(fù)燃趨勢，不僅疫區(qū)發(fā)病率升高，南方城市疫情也逐漸增多[4](圖2)。本例患者籍貫江西，同樣處于南方非牧區(qū)，提示布病的防治應(yīng)受到普遍重視，而非局限于疫區(qū)。

圖2 我國布病疫情發(fā)病率及地域分布情況[4]

A：1955至2014年我國累計(jì)布氏菌感染病例；B：2004至2014年我國累計(jì)布氏菌感染以及新發(fā)感染城市數(shù)；C：2004-2014年我國北方、南方累計(jì)布氏菌感染城市數(shù)

2.2 布氏病累及腎臟情況 1889年即有文獻(xiàn)[5]報道，布病患者可出現(xiàn)腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿患者比例約8%。布氏桿菌可直接累及腎臟，浸潤腎實(shí)質(zhì)，引起小管間質(zhì)急、慢性損傷，臨床上可有3種表現(xiàn)形式：(1)急性間質(zhì)性腎炎/腎盂腎炎；(2)慢性間質(zhì)性腎炎合并肉芽腫；(3)腎小球腎炎合并血管炎和(或)心內(nèi)膜炎。有學(xué)者認(rèn)為腎膿腫也可能是布氏菌累及腎臟的一種表現(xiàn)形式[6]。布病相關(guān)性腎小球腎炎的病理類型有：IgA腎病[7]、膜增生性腎小球腎炎[8-9]等。但該患者梗阻性腎病病史明確，此次布氏菌感染亦為急性感染過程，故不考慮布病相關(guān)性腎臟疾病。

本例患者存在慢性腎功能減退、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，此次病程中以發(fā)熱、腰痛為主要臨床表現(xiàn)，不能除外關(guān)節(jié)炎、膿腫、結(jié)核、腫瘤等疾病。入院后檢查提示T-Spot陽性、血沉高，結(jié)合患者有短時間內(nèi)消瘦史，易被誤診為脊椎結(jié)核。脊椎結(jié)核最常累及胸椎下段和腰椎上段，感染一般以椎間關(guān)節(jié)前方炎癥開始，通常從前韌帶后方播散并侵犯鄰近椎體。該患者腰椎MRI表現(xiàn)與之并不相符，進(jìn)一步行腰椎穿刺活檢，穿刺部位骨組織結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)均陰性，病理見少量淋巴細(xì)胞浸潤，未見肉芽腫結(jié)節(jié)或組織壞死，未見到腫瘤性病變證據(jù)，考慮慢性炎癥伴骨組織輕度增生，而腰椎結(jié)核診斷證據(jù)不足。

因此，布病的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、暴露史、職業(yè)和既往感染史，若從血液、骨髓或其他體液或組織中分離出布氏菌，則可確診布病。大部分布病患者血培養(yǎng)樣本在培養(yǎng)第7～12天得到陽性結(jié)果[10-12]。對于本例患者，在獲得可疑布氏菌感染結(jié)果后，立即進(jìn)行相關(guān)血清學(xué)抗體檢測，最終確診布氏菌感染。

2.3 該病例診治體會 本例患者的診斷過程提示應(yīng)重視以下兩點(diǎn)：(1)發(fā)熱原因不明時，血培養(yǎng)對于明確傳染性疾病診斷的價值不容忽視。本例患者經(jīng)抗感染治療1周余體溫正常，而后才獲得血培養(yǎng)布氏菌可疑陽性報告。因此，對于致病菌未明的發(fā)熱患者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療雖也可使癥狀得到緩解，但可能漏診少見致病菌感染而貽誤疾病最佳治療時機(jī)，應(yīng)及時進(jìn)行血培養(yǎng)。(2)隨著人口流動，傳染性疾病可在非疫區(qū)出現(xiàn)。雖然這一概念已得到廣泛認(rèn)識，但在具體工作中，臨床專科醫(yī)師可能受到當(dāng)?shù)丶膊》植继攸c(diǎn)的影響或因經(jīng)驗(yàn)不足而漏診這類“罕見病”與“少見病”。因此，臨床醫(yī)師對疾病的診斷應(yīng)持有積極的探究精神。