水交換法腸鏡檢查中加入靛胭脂提高腺瘤檢出率的對比研究

胡學軍，徐 威，姚 平，沈 明，鐘曉峰，邱全興，湯 瑜，花海兵

江陰市中醫院消化科，江陰 214400

目前，針對性噴灑染料的色素內鏡已被用來顯示結腸黏膜病變的范圍和明確結腸病變可能的病理診斷。在結直腸息肉的高危人群中，色素內鏡也被用于發現潛在的腫瘤性病變，可提高腸鏡檢查的腺瘤檢出率(adenoma detection rate,ADR)。然而，色素內鏡是一項相對繁瑣的技術，它使用了濃縮染料溶液，需要在檢查和活檢前洗脫。因此，除了用于研究目的外，色素內鏡尚未成為結腸鏡檢查中的常用或流行的方法[1]。結腸鏡檢查中，水交換法已被證明優于傳統的注氣法。水交換法能夠使患者用較少的鎮靜藥物完成結腸鏡檢查；在按需鎮靜時，較高比例的水交換法能夠使患者在不用藥的情況下完成結腸鏡檢查；在腺瘤檢出率方面，水交換法也明顯優于傳統注氣法[2]。既往研究[3]提示，水交換法中添加靛胭脂的腺瘤檢出率可能高于注清水法和常規注氣法，但尚需進一步研究。因此，本研究將色素內鏡與水交換法結合起來，前瞻性評估在接受結腸鏡檢查的患者中，加入0.008%靛胭脂的水交換法相比于標準水交換法在提高腺瘤檢出率方面的潛在益處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性連續納入江蘇省江陰市中醫院在2018年1月至2018年3月行結腸鏡檢查的患者為研究對象，年齡18～85歲。排除標準：(1)有結直腸手術切除史者；(2)有嚴重腸腔狹窄者；(3)已發現腺瘤、息肉，但未行完全切除者；(4)未行腸道準備或僅行灌腸清理腸道者；(5)嚴重的心腦肺疾病不適合腸鏡，懷孕及月經前女性，精神異常或不愿接受入組者，無法簽署知情同意書者。入組對象采用不透明信封法隨機分為常規水交換法(對照組)和加用0.008%靛胭脂水交換法(試驗組)。所有患者于術前被告知可能獲得的益處和風險，并簽署腸鏡檢查知情同意書，該研究得到醫院倫理委員會批準。

1.2 腸鏡檢查前準備 受試者接受常規腸道準備，術前1 d流質飲食，術前禁食12 h。前1 d夜間20∶00時服用聚乙二醇電解質散(舒泰清)2盒加1 500 mL水，術前6 h再次服用聚乙二醇電解質散2盒加1 500 mL水進行腸道準備。清潔腸道直至排出清水樣便，必要時予以輔助清潔灌腸。

1.3 腸鏡檢查 采用標準水交換法進行結腸鏡檢查，對照組使用清水，實驗組使用0.008%的靛胭脂溶液(每升水中添加10 mL 0.8%的靛胭脂)。稀釋后的0.008%靛胭脂溶液，其顏色既不影響腸鏡檢查過程中對腸黏膜的觀察，又可作為表面對比劑，突出包括息肉在內的黏膜病變的表面不規則性和輪廓[3]。檢查采用奧林巴斯的高分辨率結腸鏡(CF-H260)。在插入結腸鏡前關閉光源發生器上的氣泵(CLV 260；Olympus,Tokyo,Japan)。將內鏡插入直腸后，抽走空氣，通過結腸鏡活檢鉗道插入鈍針頭適配器，使用注水泵向腸腔注入37℃溫水，以便在結腸腔最小擴張的情況下通過結腸鏡。當遇到氣腔時，在進一步注水前，先將空氣抽走以減少結襻，并使彎曲處的結腸變直。在腸鏡插入的過程中吸走多余的水，以保持結腸內的最小水量。當出現糞水殘留時，先將渾濁糞水吸出，然后注入清潔溫水以確定管腔，方便內鏡通過。檢查中采用快速交替注水、吸水達到水交換，更好地觀察腸腔。為了盡量減少內鏡鉗道對黏膜的吸力，應該先注水，然后吸水。盡量控制水量在保證清晰視野所需的最低限度(200～2 000 mL)，但不刻意限制用量。塌陷的結腸腔使水能夠更充分地浸泡結腸表面，并清除結腸黏膜上附著的糞便。大部分注入的水不是留在結腸內，而是迅速吸進吸瓶內，消除了結腸的過度膨脹。如果內鏡無法前進，助手提供腹部按壓，必要時改變患者體位。在染料和水的聯合的實驗組中，近端結腸殘留的糞便(尤其是腸道準備不足的患者)會將靛胭脂溶液變為綠色；這時應持續交換臟水，直到看到清澈的藍色。當水下看到闌尾開口后，打開空氣按鈕以確認位置，在退鏡時抽吸殘余的水。在退鏡檢查、活檢和息肉切除時，采用間歇充氣(高流量氣泵)擴大腸腔。用清水或稀釋靛胭脂水沖洗覆蓋黏膜的殘留糞便。根據需要，系統性地檢查黏膜，包括皺褶后的檢查。退鏡至直腸后，抽除結腸內殘留的空氣。

1.4 研究觀察指標 研究主要觀察指標為腺瘤檢出率(ADR)，定義為結腸鏡檢查中至少有1個任意大小的腺瘤檢出的受試者比例。研究次要觀察指標包括盲腸插管成功率及兩組受試者平均年齡、性別分布、吸煙史、結腸癌家族史和腸鏡檢查適應證的差異。

2 結 果

2.1 受試者人口學變量比較 結果(表1)表明：共202例患者納入研究，試驗組和對照組各101例。兩組性別分布、平均年齡、吸煙史、結腸癌家族史和腸鏡檢查適應證差異無統計學差異。

表1 兩組受試者人口學變量比較

2.2 結腸鏡檢查相關結果比較 結果(表2)表明：兩組盲腸插管成功率均為100%。對照組共檢出腺瘤47枚，試驗組共檢出腺瘤65枚；對照組腺瘤檢出率為31.7%，試驗組腺瘤檢出率為45.4%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；對照組檢出腺瘤平均直徑(10.6±4.0)mm，試驗組檢出腺瘤平均直徑(8.0±4.4)mm，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；對照組和試驗組腺瘤性息肉檢出部位差異無統計學意義。對照組非腺瘤性息肉檢出率為14.9%，試驗組非腺瘤性息肉檢出率為20.8%，兩組差異無統計學意義。兩組分別檢出1例結腸癌。

表2 兩組受試者結腸鏡檢查相關結果比較

3 討 論

來自加拿大和德國的研究數據顯示，結腸鏡檢查并未能降低右半結腸癌的發病率和死亡率[4-6]。美國近期的研究數據也證實了這一點[7-8]。一個合理的解釋是在結腸鏡檢查中近端結腸的腺瘤容易被遺漏，尤其是較小的病變更容易被遺漏。不同的原因導致較高的近端結腸腺瘤遺漏率，包括腸道準備不良和盲腸插管失敗。分劑量腸道準備提高了整體腸道準備治療，但并沒有提高腺瘤的整體檢出率，而腺瘤檢出率是結腸鏡篩查后的間隔期結直腸癌風險的獨立預測因子[9]。有研究顯示，采用高清晰度、廣角結腸鏡檢查[10]，窄帶成像[11]，結腸鏡頂端附加透明帽[12]，退鏡時間長于6 min[13]或改良腸道準備方法(如分劑量服藥)[14]可提高腺瘤檢出率，但這些技術的作用多變且不確定，亟需一個“結腸鏡醫師掌握”的技術，用來提高腺瘤檢出率和最大程度減少右半結腸病變的遺漏。研究結果[2]表明，與傳統的注氣法相比，水交換法腸鏡檢查總體腺瘤檢出率明顯提高。腺瘤檢出率的提高可能是由于與注氣法相比，水交換法盲腸插管成功率更高，以及溫水起到減少結腸痙攣的作用，更利于觀察。目前水交換法在歐美已越來越多地被應用于常規腸鏡檢查，但受傳統觀念和注水設備等的限制，其在國內尚未廣泛應用。

目前，通過檢出和切除腺瘤來預防結直腸癌是推薦做法[15]。美國國家指南建議進行結腸鏡檢查的內窺鏡醫師至少應在年齡50歲或50歲以上的25%的男性和15%的女性中發現腺瘤[16]。然而，內窺鏡醫師對腺瘤的檢測存在變異性。使用染料噴灑的色素內鏡被報道能提高腺瘤檢出率。Soetikno等[17]報道了使用傳統注氣法結腸鏡的針對性噴灑染料技術腺瘤的檢出率為42%；而色素內鏡在非腺瘤性息肉的檢出中尤其有用。然而，常規結腸鏡檢查時，針對性染色或全結腸染色通常較為麻煩，需要使用噴灑導管將染色劑均勻地噴灑在黏膜上，因此并沒有被用于常規的結腸鏡檢查[1]。本研究顯示，色素內鏡與水交換法的結合簡便易行，進一步提高了腺瘤檢出率，尤其是較小腺瘤的檢出率，遠遠高于單純的清水交換法。

傳統染料噴灑的色素內鏡檢查的一個主要限制是腸道準備不良，因腸道準備不良而被排除在外的患者比例從4%到9%不等[18]。本研究表明，采用加入0.008%靛胭脂的水交換是可行的，總體腺瘤檢出率達到45.4%。水交換作為注水法腸鏡檢查的一個重要組成部分，具有補救性清除腸道內殘余糞水的效果，免除因腸道準備不良而排除于色素內鏡檢查的患者。腸鏡檢查中注水(含或不含靛胭脂)可以清洗沒有達到最佳腸道準備的結腸；而水交換減少了殘留水的量，在退鏡檢查時不受干擾；稀釋后的0.008%靛胭脂作為表面對比劑，突出了包括息肉在內的黏膜病變的表面不規則性和輪廓，雖未增加對非腺瘤性息肉的檢出率，但明顯增強對腺瘤的檢出率(圖1)。

當然，與傳統染料噴灑法相似，本研究的限制也是腸道準備不佳，殘留的糞便會將藍色的水變綠。殘余糞便的存在，特別是在近端結腸需要額外的注水和抽吸，以保持靛胭脂溶液的藍色。然而，含靛胭脂的稀釋溶液不影響在水中的腸鏡檢查，染料加水法并沒有使簡單易行的水交換法復雜化。

圖1 結腸3 mm微小腺瘤

A：常規水交換法(對照組)；B：加用0.008%靛胭脂水交換法(試驗組)

綜上所述，本研究結果表明采用0.008%靛胭脂的水交換法腸鏡檢查簡便易行，且可顯著提高腺瘤檢出率，值得推廣應用。